先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴重影響患者身心健康。對于此類患者，及時有效的治療是繼續(xù)妊娠的關鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，海寧市第二人民醫(yī)院沈江平副主任中醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：26歲

就診：2024-06-23就診于海寧市第二人民醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)37天，陰道出血2天。


2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-05-17，停經(jīng)37天，陰道出血2天。


3、既往史：2022年孕37周胎死引產(chǎn)，2023年5月孕2個月胎停行清宮術；2023年11月宮腔鏡下行子宮粘連分離+放環(huán)+通液術，術后右輸卵管通暢，阻力中，左輸卵管通暢；2024年2月行宮腔鏡檢查+取環(huán)術；外院診斷胰島素抵抗及卵巢功能下降，查抗核抗體陽性，上級醫(yī)院建議妊娠期間注射肝素，近期口服過硫酸羥氯喹、阿司匹林、輔酶Q10、維生素E、二十二碳六烯酸（DHA），2024年3月本院復查抗核抗體轉陰。


4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)周期尚準，末次月經(jīng)2024-05-17。


5、生育史：0-1-1-0，有胎死引產(chǎn)、胎停清宮病史。


6、個人史：無殊。


7、家族史：無殊。


8、體格檢查：血壓105/72 mmHg，呼吸18次/分，脈搏90次/分，體溫36.8°C。


9、?？茩z查：外陰無殊，陰道暢，見少量血色分泌物；宮頸表面光滑，質軟；附件區(qū)無明顯異常。


10、輔助檢查（2024-06-23）

性激素檢測：雌激素249.00 pg/ml，孕酮17.84 ng/ml，β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）7159.0 mIU/ml。


血粘度檢測：全血粘度（200 rpm）3.49 mPa.S，全血粘度（50 rpm）4.25 mPa.S，全血粘度（1 rpm）19.23 mPa.S。


凝血功能檢測：活化部分凝血活酶時間36.6秒，其他凝血功能指標正常，D-二聚體21 ng/ml。


自身抗體檢測：抗核抗體＞1:100，狼瘡抗凝物1.16 U/ml，抗磷脂抗體陰性。


腎功能檢測：正常。


其他生化檢查：空腹血糖4.36 mmol/L，空腹胰島素2.8 μIU/ml。


婦科超聲檢查：子宮前位，增大，宮區(qū)回聲均勻，宮腔內見孕囊，切面大小約6 mm*9 mm*6 mm，囊內見卵黃囊；雙卵巢正常大小，回聲無殊。


診斷


1、初步診斷：宮內早孕、先兆流產(chǎn)。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)37天，陰道出血。

b輔助檢查：β-HCG升高，超聲檢查提示宮內早孕。


治療


1、藥物治療：原研地屈孕酮首劑頓服40 mg，之后10 mg tid，中藥5帖。


2、生活醫(yī)囑：注意休息，補充葉酸，加強營養(yǎng)，避免劇烈活動，避免同房，如有不適請及時就診。


隨訪


患者使用原研地屈孕酮5天后情況好轉，后繼續(xù)用藥50天。因上級醫(yī)院建議患者妊娠期間注射肝素，因此孕期繼續(xù)注射肝素，口服阿司匹林、硫酸羥氯喹、醋酸潑尼松治療。


診療體會


這是一例非常復雜的先兆流產(chǎn)病例，患者既往有兩次不良妊娠史，包括一次孕37周死胎引產(chǎn)史和一次孕2個月胎停育清宮史。不幸的是，她在宮腔操作后還出現(xiàn)了宮腔粘連，之后又進行了粘連分離術和放環(huán)取環(huán)術?；仡櫥颊卟∈?，她有兩次不良妊娠史，曾檢查出抗核抗體陽性，近期服用過硫酸羥氯喹和阿司匹林，上級醫(yī)院建議孕期注射肝素的醫(yī)囑，綜合以上信息，合理推測該病例可能有自身免疫性疾病。患者本次因先兆流產(chǎn)的癥狀就診，檢查發(fā)現(xiàn)她的自身抗體和凝血指標基本正常，說明目前體內免疫狀態(tài)較為平穩(wěn)，予以積極保胎治療。


自身免疫性疾?。ˋID）是指機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對自身抗原的免疫反應而導致自身組織損害的疾病，常見的AID有類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。AID是不良妊娠的高危因素，可導致患者長期不孕、先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育及胎兒宮內發(fā)育遲緩、死胎、早產(chǎn)等不良結局，屬于自身免疫系統(tǒng)調節(jié)失敗的嚴重后果。對這類合并AID的妊娠女性，通常建議服用羥氯喹抑制免疫反應亢進，必要時加用低劑量潑尼松，同時口服低劑量阿司匹林、注射肝素抗凝治療，降低不良妊娠風險。


該例患者在兩次不良妊娠之后一直積極備孕，本次成功妊娠，在孕5周的時候即出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的征象，本身非常緊張，擔心死胎和胎停育的悲劇再次上演。在防治先兆流產(chǎn)的孕激素選擇上，為患者優(yōu)選原研地屈孕酮。地屈孕酮可以發(fā)揮胚胎保護性免疫調節(jié)作用，明顯升高先兆流產(chǎn)患者的孕激素誘導阻斷因子（PIBF）水平，使Th1細胞向Th2轉化，降低NK細胞活性，故可以防治流產(chǎn)。該患者有過兩次不良妊娠史，地屈孕酮維持妊娠至少用到胎兒頸項透明層（NT）檢查時，后期再根據(jù)患者的實際情況評估用藥是否變化。


我國2021版孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南建議，用于防治先兆流產(chǎn)，地屈孕酮的起始劑量為頓服40 mg，隨后每8小時10 mg，至癥狀消失，待癥狀消失后繼續(xù)使用1~2周；有復發(fā)性流產(chǎn)史的患者用到孕10周，或至前次流產(chǎn)的孕周后1~2周。原研地屈孕酮2023年修訂的說明書對先兆流產(chǎn)的用藥給出了同樣的建議，與我國指南推薦的用法用量保持一致。


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病例提供醫(yī)生

沈江平副主任中醫(yī)師



海寧市第二人民醫(yī)院副主任中醫(yī)師，海寧市名中醫(yī)。

畢業(yè)于天津中醫(yī)藥大學，師從嘉興市名中醫(yī)朱庭舫老先生，曾先后在杭州市中醫(yī)院、浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院進修，跟隨浙江省名中醫(yī)章勤主任中醫(yī)師及國醫(yī)大師鮑嚴鈡學術經(jīng)驗傳承人、省級名中醫(yī)丁彩飛主任及孫忻博士學習。從事中醫(yī)婦科臨床工作17年，主持開展多項新技術新項目及海寧市科技項目，多次參加國家級及省級婦科學術研討會，在省市級雜志上發(fā)表論文多篇。