患者：女性

年齡：37歲

就診：2024-04-22急診就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)45天，自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，自述陰道出血增多伴塊狀物排出。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-03-08，停經(jīng)45天，自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，急診就診，自述陰道出血增多伴塊狀物排出。

3、既往史：2015年足月自然分娩一孩，余無殊。

4、月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)律，5~7/28天，末次月經(jīng)2024-03-08。

5、生育史：1-1-0-1，2015年足月自然分娩一孩。

6、個(gè)人史：無殊。

7、家族史：無殊。

8、其他病史：否認(rèn)外傷史手術(shù)史，否認(rèn)煙酒嗜好，無疫水疫源接觸史，無放射物毒物接觸史。

8、體格檢查：血壓121/99 mmHg，呼吸21次/分，脈搏80次/分，體溫36.4°C。

9、專科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢；宮頸表面光滑，質(zhì)軟；附件區(qū)無明顯異常。

10、輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查（2024-04-22）：雌激素268.0 pg/ml，孕激素20.1 μg/L，hCG 21029.0 IU/L。

婦科超聲檢查（2024-04-22）：子宮后位，形態(tài)飽滿，宮腔內(nèi)可見一個(gè)大小約1.91 cm*0.78 cm*1.26 cm的孕囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)卵黃囊可見，胚芽可見，芽長(zhǎng)0.25 cm，可見原始心管搏動(dòng)；孕囊上緣距宮腔底部約3.42 cm，孕囊下緣距宮頸內(nèi)口約2.31 cm；雙卵巢正常大小，雙附件區(qū)未見明顯異常。

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)。

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)45天，自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，自述陰道出血增多伴塊狀物排出。

b輔助檢查：超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，胚胎存活。

1、藥物治療：原研地屈孕酮首劑頓服40 mg，之后10 mg tid。

2、生活醫(yī)囑：臥床休息，補(bǔ)充葉酸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免劇烈活動(dòng)，避免同房，3天后復(fù)查超聲和hCG。

實(shí)驗(yàn)室檢查（2024-04-25，治療3天）：雌激素272 pg/ml，孕激素21.5 μg/L，hCG 45087.0 IU/L。

婦科超聲檢查（2024-04-25，治療3天）：子宮后位，形態(tài)飽滿，宮腔內(nèi)可見一個(gè)大小約1.92 cm*1.08 cm*1.15 cm的孕囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)卵黃囊可見，胚芽可見，芽長(zhǎng)0.25 cm，可見原始心管搏動(dòng)；孕囊上緣距宮腔底部約3.22 cm，孕囊下緣距宮頸內(nèi)口約2.10 cm；雙卵巢正常大小，雙附件區(qū)未見明顯異常。

患者使用原研地屈孕酮8天后情況好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥30天。

這是一例特殊的先兆流產(chǎn)病例，患者自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，本次急診就診，自述陰道出血并有組織物排出。患者經(jīng)急診超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胚胎仍存活，有胎心胎芽。超聲顯示孕囊位置較低，靠近宮口，這可能是導(dǎo)致其出血的原因。建議患者積極保胎并臥床休息，密切隨診，觀察孕囊是否自動(dòng)上移。該例患者選擇原研地屈孕酮治療，即刻口服40 mg，之后每8小時(shí)口服10 mg。3天后患者復(fù)查超聲，顯示孕囊有上移趨勢(shì)，血hCG數(shù)值翻倍，提示胚胎存活，繼續(xù)服用原研地屈孕酮治療。

1、急診疑似先兆流產(chǎn)病例的處理流程

對(duì)于急診疑似先兆流產(chǎn)患者的處理，本人的經(jīng)驗(yàn)是，結(jié)合超聲檢查及血hCG數(shù)值判斷宮內(nèi)外妊娠以及胚胎發(fā)育情況，分析是否有保胎價(jià)值。在確認(rèn)患者宮內(nèi)妊娠、胚胎存活的情況下，結(jié)合既往病史篩查先兆流產(chǎn)的原因，在給予孕激素積極保胎的同時(shí)對(duì)因治療。首先給予孕激素，3天后復(fù)診，了解癥狀變化情況，并復(fù)查超聲和hCG，觀察胚胎發(fā)育及hCG是否持續(xù)升高，確定進(jìn)一步的診療方案。如果患者陰道出血、腹痛等臨床癥狀加重，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，hCG持續(xù)不升或下降，則提示流產(chǎn)不可避免，建議及時(shí)終止妊娠。另外，若患者陰道出血呈暗紅色，則可以應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

2、急診治療先兆流產(chǎn)患者，正確看待藥物起效的快慢

急診就診的先兆流產(chǎn)患者通常比較緊張，選擇起效快、療效確切的藥物積極對(duì)癥治療，有助于快速緩解癥狀，穩(wěn)定患者情緒。孕早期首選口服或肌注的孕激素進(jìn)行保胎治療，除了黃體支持外，還有抑制子宮平滑肌收縮及降低子宮緊張度的作用。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，肌注黃體酮起效會(huì)更快，但現(xiàn)在一些臨床研究以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，地屈孕酮這類口服的孕激素比肌注制劑起效更快，口服后0.5小時(shí)血藥濃度就能達(dá)峰，而肌注制劑由于是油劑載體，吸收緩慢，需要8小時(shí)血藥濃度才能達(dá)峰。另外，根據(jù)原研地屈孕酮的說明書，在首次頓服40 mg的情況下，可以大大縮短達(dá)峰時(shí)間，更快發(fā)揮孕激素效應(yīng)，控制先兆流產(chǎn)癥狀。因此，口服原研地屈孕酮已經(jīng)成為急診先兆流產(chǎn)患者的首選藥物。

3、先兆流產(chǎn)患者孕激素保胎的選擇及地屈孕酮的優(yōu)勢(shì)

本院可用的孕激素有口服、肌注、陰道給藥這三種劑型，急診用藥一般首選口服；如果是行胚胎移植的輔助生殖患者，則延續(xù)生殖科的治療方案?？诜屑に赜形⒘；S體酮膠囊和地屈孕酮片，微?；S體酮需要的劑量較大，有較明顯的頭暈等副作用，地屈孕酮片用藥劑量更低，更加方便吞咽，也沒有明顯的副作用。此外，地屈孕酮有明確的免疫保護(hù)機(jī)制，可以促進(jìn)孕激素誘導(dǎo)阻斷因子（PIBF）合成，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，還可以促進(jìn)NO合成，增加母胎界面血供。相對(duì)其他孕激素的作用機(jī)制，地屈孕酮可以多維度地發(fā)揮保胎作用，可以作為保胎治療的基礎(chǔ)藥物。

病例提供醫(yī)生

毛連梅主治醫(yī)師