先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達(dá)20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。對(duì)于此類患者，及時(shí)有效的治療是繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，浙江省樂清市人民醫(yī)院潘曄副主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：33歲

就診：2024-04-16就診于樂清市人民醫(yī)院產(chǎn)科


病史采集


1、主訴：胚胎移植術(shù)后15天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)“陽性”。


2、現(xiàn)病史：2024-04-01外院移植一枚D5胚胎。


3、既往史：胚胎移植助孕后剖宮產(chǎn)1次。


4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，間隔30天，持續(xù)5~6天，末次月經(jīng)2024-03-13。


5、生育史：G2P1。


6、家族史：無。


7、體格檢查：血壓120/70 mmHg，呼吸20次/分，脈搏73次/分，體溫36.2°C。


8、?？茩z查：暫緩。


9、輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查（2024-04-16）：總β人絨毛膜促性腺激素3423.60 IU/L（↑）；孕酮11.70 ng/ml。


超聲檢查（2024-04-16）：子宮前位，略大，輪廓清晰，肌壁光點(diǎn)均勻；宮腔內(nèi)孕囊大小約17 mm*18 mm*9 mm，囊內(nèi)可見胚芽，長(zhǎng)約3 mm，可見原始心管搏動(dòng)；孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕處約36 mm，孕囊周邊可見范圍約21 mm*8 mm液性暗區(qū)；雙附件區(qū)未見明顯異常。


診斷


1、初步診斷：胚胎移植術(shù)后、宮內(nèi)早孕、宮腔積液、先兆流產(chǎn)。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：胚胎移植術(shù)后15天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)“陽性”。 

b輔助檢查：總β人絨毛膜促性腺激素升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔積液。


治療


1、藥物治療：首次口服原研地屈孕酮40 mg，之后10 mg tid口服；婦康寶顆粒15g bid沖服。


2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如有腹痛、陰道流血等不適及時(shí)就診。


隨訪


患者使用原研地屈孕酮7天后情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)用藥至孕12周。


超聲檢查（2024-05-08）：子宮前位，略大，輪廓清晰，肌壁光點(diǎn)均勻；宮腔內(nèi)孕囊大小約30 mm*25 mm*23 mm，囊內(nèi)可見胚芽，長(zhǎng)約16 mm，可見原始心管搏動(dòng)；孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕處約31 mm，孕囊周邊可見范圍約13 mm*11 mm*8 mm液性暗區(qū)。


超聲檢查（2024-06-09）：子宮前位，體積增大，宮內(nèi)見孕囊，其內(nèi)可見胚胎回聲；胎兒頭臀長(zhǎng)66 mm，雙頂徑22 mm，股骨長(zhǎng)10 mm，股骨光環(huán)存在，胸腹壁回聲未見明顯中斷，心臟及心博存在，雙上肢及雙下肢現(xiàn)在，鼻骨可及，胎兒頸背透明層厚度1.2 mm；胎盤附著于子宮后壁，胎盤成熟度0級(jí)，羊水最大徑線34 mm；孕囊周邊可見范圍約12 mm*5 mm*3 mm液性暗區(qū)。


診療體會(huì)


眾所周知，正常的黃體功能是維持妊娠所必需的，黃體功能不足會(huì)導(dǎo)致正常妊娠難以維持。進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的女性由于使用超促排卵藥物、GnRH類似物以及取卵操作等原因，可能導(dǎo)致黃體功能不全，故需要黃體支持治療，以保證妊娠過程能安全順利地進(jìn)行，改善妊娠結(jié)局。我國(guó)《黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識(shí)》推薦取卵后即開始黃體支持治療。建議胚胎移植后12~14天如hCG化驗(yàn)顯示妊娠，繼續(xù)應(yīng)用黃體支持至移植后4~6周行早孕期超聲檢查，確定宮內(nèi)妊娠后可考慮逐步減量，至妊娠10~12周停止黃體支持。孕激素是目前臨床用于黃體支持治療的主要藥物。


該例患者在凍融胚胎移植術(shù)后15天行hCG化驗(yàn)和超聲檢查，確定胚胎移植成功、宮內(nèi)早孕，同時(shí)發(fā)現(xiàn)孕囊周邊有一定量的宮腔積液。孕期病理性因素導(dǎo)致宮腔積液的最常見原因是絨毛膜下血腫（SCH）。孕期SCH可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其中巨大血腫對(duì)妊娠結(jié)局的影響最大，患者發(fā)生自然流產(chǎn)和其他不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于中小型血腫者。該例患者同時(shí)伴有胚胎移植和宮腔積液這兩種妊娠高危因素，需要對(duì)其加強(qiáng)隨訪，密切觀察妊娠過程，及時(shí)處理異常情況。


該例患者在發(fā)現(xiàn)較大量的宮腔積液提示先兆流產(chǎn)后，及時(shí)頓服40 mg原研地屈孕酮，之后以10 mg tid劑量治療，同時(shí)附以中藥保胎。之后患者定期隨訪，超聲檢查提示宮腔積液的范圍逐漸縮小，胎兒發(fā)育正常。


地屈孕酮是目前功能和結(jié)構(gòu)最接近天然黃體酮的口服孕激素類藥物，是指南推薦的黃體支持和先兆流產(chǎn)防治的優(yōu)選藥物。地屈孕酮與孕激素受體有極強(qiáng)的親和力，通過補(bǔ)充患者體內(nèi)黃體功能，參與母胎免疫調(diào)節(jié)，降低妊娠子宮興奮性，減少宮縮，改善子宮血流灌注，促進(jìn)血腫吸收，減輕流產(chǎn)相關(guān)癥狀，從而發(fā)揮黃體支持和保胎作用。此外，地屈孕酮口服方便，不良反應(yīng)少，安全性較高。


本人在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，相較于地屈孕酮單藥治療，聯(lián)合用藥更能顯著改善患者癥狀，進(jìn)一步提高保胎成功率，且不增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，地屈孕酮聯(lián)合中藥保胎治療已被廣大患者接受和認(rèn)可。從本例患者的診療過程可以看出，經(jīng)過地屈孕酮和婦康寶顆粒聯(lián)合治療，患者胚胎移植成功，胎兒繼續(xù)發(fā)育，宮腔積液的情況也得以好轉(zhuǎn)。對(duì)于這樣的妊娠高?；颊?，后期仍然需要密切監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育和宮腔積液變化情況，幫助患者平穩(wěn)度過孕期，順利生產(chǎn)。


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病例提供醫(yī)生

潘曄副主任醫(yī)師



浙江省樂清市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科醫(yī)療、教研工作20余年，在產(chǎn)科高危妊娠、妊娠合并癥及并發(fā)癥、早期妊娠評(píng)估及不孕癥診療等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2022年在北京大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心和婦科內(nèi)分泌進(jìn)修。