患者：女性

年齡：26歲

就診時(shí)間：2024-04-26

地點(diǎn)：福清市醫(yī)院產(chǎn)科門診

1、主訴：停經(jīng)45天，見紅1天，伴下腹悶痛。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-03-12，停經(jīng)45天，見紅1天，伴下腹悶痛。2024-04-12來院查人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）3567.1 mIU/ml，2024-04-16急診查β-HCG為16955.3 mIU/ml， 2024-04-23查β-HCG為72474.0 mIU/ml。

3、既往史：無殊。

4、個(gè)人史：無殊。

5、月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024-03-12。

5、生育史：0-0-1-0，人流1次，生化妊娠1次。

6、家族史：無殊。

7、體格檢查：血壓112/73 mmHg，呼吸18次/分，脈搏71次/分，體溫 36.7°C。

8、體格檢查：神志清，精神可，心肺無殊。

9、?？茩z查：外陰無異常，陰道暢，宮頸及子宮無異常。

10、輔助檢查：

經(jīng)陰道超聲檢查（2024-04-26）：宮內(nèi)早孕（大小約相當(dāng)于孕7周+），宮頸潴留囊腫，右附件區(qū)低回聲結(jié)節(jié)（黃體囊腫？），左附件區(qū)未見明顯異常，盆腔積液。

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)。   

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)45天，見紅1天，伴下腹悶痛。 

b輔助檢查：人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）3567.1 mIU/ml（2024-04-12），16955.3 mIU/ml（2024-04-16），72474.0 mIU/ml（2024-04-23）。

經(jīng)陰道超聲檢查（2024-04-26）：宮內(nèi)早孕（大小約相當(dāng)于孕7周+），宮頸潴留囊腫，右附件區(qū)低回聲結(jié)節(jié)（黃體囊腫？），左附件區(qū)未見明顯異常，盆腔積液。

1、藥物治療：原研地屈孕酮首次頓服40 mg，之后10 mg tid，服藥4天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥。

2024-05-14經(jīng)陰道超聲檢查，可見宮腔內(nèi)范圍約32 mm*6 mm無回聲區(qū)，提示少量宮腔積液，將原研地屈孕酮?jiǎng)┝空{(diào)整為20 mg bid，繼續(xù)用藥。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免性生活等。

患者采用原研地屈孕酮20 mg bid治療，之后隨訪發(fā)現(xiàn)宮腔積液逐步減少，最后完全吸收，保胎成功并持續(xù)隨訪中。

這是一例臨床上比較常見的先兆流產(chǎn)病例，其癥狀和病史都較典型，診斷早孕后出現(xiàn)陰道出血1天伴下腹痛，患者之前曾經(jīng)人工流產(chǎn)1次，還有1次生化妊娠。患者伴有妊娠高危因素，在出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀后及時(shí)采用原研地屈孕酮治療，在治療隨訪中發(fā)現(xiàn)宮腔積液，遂加大原研地屈孕酮?jiǎng)┝?，之后宮腔積液減少至完全吸收，保胎成功。

孕期病理性因素導(dǎo)致宮腔積液的最常見原因是絨毛膜下血腫（SCH）。SCH指部分絨毛膜與底蛻膜剝離，引起血管破裂，血液聚集于絨毛膜與底蛻膜之間形成血腫，通常于妊娠早期通過超聲診斷。約1/3的SCH患者并無癥狀，在常規(guī)孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；部分患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛及陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀。多項(xiàng)研究顯示，SCH是影響妊娠結(jié)局的一個(gè)重要因素，≤孕8周發(fā)生SCH者，流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

對(duì)孕早期合并SCH的患者，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血腫變化，有助于避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。孕激素是目前臨床上治療合并SCH的先兆流產(chǎn)患者的重要藥物。孕激素發(fā)揮作用的機(jī)制包括促進(jìn)母體及母胎界面Th2/Th1恢復(fù)平衡，參與母胎免疫調(diào)節(jié)，提高整個(gè)子宮內(nèi)膜的容受性，降低子宮敏感性，減少宮縮，以及改善子宮血流灌注，常用原研地屈孕酮等孕激素制劑，促進(jìn)血腫吸收，預(yù)防妊娠不良結(jié)局。

本例患者在診斷先兆流產(chǎn)后采用我國指南推薦的治療方案，即原研地屈孕酮即刻40 mg口服，之后每8小時(shí)口服10 mg至癥狀消失，再繼續(xù)使用1~2周。然后，該患者在治療過程中發(fā)現(xiàn)宮腔積液，遂加大劑量至20 mg bid，隨訪發(fā)現(xiàn)積液逐漸減少，至最后完全吸收。

綜上，對(duì)于先兆流產(chǎn)患者，我國黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識(shí)只推薦檢測(cè)血清β-hCG水平以判斷絨毛活性及超聲監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育情況，不推薦檢測(cè)血清孕酮水平及其變化來判斷妊娠結(jié)局。

對(duì)伴有SCH等妊娠高危因素的患者，應(yīng)綜合評(píng)估既往病史、血腫大小等情況，制定個(gè)體化的治療方案。在治療過程中密切監(jiān)測(cè)病情和血腫變化，在之后的隨訪中注意監(jiān)測(cè)胎盤功能，評(píng)估胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及胎兒結(jié)局。若存在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或發(fā)育潛能受損，應(yīng)及時(shí)干預(yù)治療，以獲得良好結(jié)果。

病例提供醫(yī)生

何愛梅主任醫(yī)師