患者：女性

年齡：33歲

初診時間：2024-02-05

地點：嘉興市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診

1、主訴：停經(jīng)46天，陰道少量褐色分泌物1周，伴腰酸。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2023-12-21，停經(jīng)46天，陰道少量褐色分泌物1周，伴腰酸。

3、既往史：之前一次胚胎停育、一次生化妊娠病史。

4、個人史：無殊。

5、月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)律，11歲初潮，周期28天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2023-12-21。

5、生育史：1-0-2-1，之前一次胚胎停育、一次生化妊娠病史。

6、家族史：無殊。

7、體格檢查：血壓105/73，呼吸17次/分，脈搏80次/分，體溫 36.3°C。

8、體格檢查：一般情況可，心肺無殊。

9、?？茩z查：外陰已婚式，陰道暢，見少量暗褐色分泌物，宮頸口閉。

10、輔助檢查：

實驗室檢查（2024-02-05）：β-人絨毛膜促性腺激素327.30 mIU/ml（↑），雌二醇1403.00 pmol/L，孕酮（PROG）76.36 nmol/L，促甲狀腺激素2.180 μIU/ml。

超聲檢查（2024-02-15）：子宮前位，體積增大，宮內(nèi)見10 mm*8 mm*8 mm孕囊、卵黃囊回聲，未見胚芽回聲及原始心管搏動。子宮內(nèi)膜局部分離2 mm，盆腔內(nèi)緊貼子宮后方見44 mm*37 mm*36 mm低回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則，似與子宮肌層相連，CDFI示其內(nèi)未見血流信號。雙側(cè)卵巢大小正常，邊界清，回聲未見異常，CDFI示血流信號未見異常。左子宮動脈RI：0.89，PI：2.56，S/D：8.89，右子宮動脈RI：0.88，PI：2. 49，S/D：8.00。超聲檢查提示：宮內(nèi)早孕，孕40天左右；考慮子宮腺肌病、子宮漿膜下肌瘤；雙側(cè)卵巢未見占位病變。

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)；子宮腺肌病、子宮漿膜下肌瘤可能。  

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)46天，陰道少量褐色分泌物1周，伴腰酸。

b輔助檢查：β-人絨毛膜促性腺激素升高，超聲提示宮內(nèi)早孕，子宮腺肌病或子宮漿膜下肌瘤可能。

1、藥物治療：原研地屈孕酮10 mg bid口服。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強營養(yǎng)，孕早期忌性生活，注意腹痛及陰道出血等癥狀，及時復(fù)診。

原研地屈孕酮服藥6天后癥狀好轉(zhuǎn)，之后繼續(xù)用藥29天，保胎成功并持續(xù)隨訪中。

這是一例典型的先兆流產(chǎn)病例，患者有過一次胚胎停育和一次生化妊娠的病史，這些都是流產(chǎn)的高危因素，提示患者可能存在遺傳風(fēng)險以及黃體功能不足的問題。此外，從患者的超聲影像看，她可能同時伴有子宮腺肌病、子宮漿膜下肌瘤。目前公認的是，子宮腺肌病顯著降低女性生育能力，對生育具有負面影響，不僅與不孕密切相關(guān)，還顯著增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等多種產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險。

子宮腺肌病對生育的影響概括起來主要包括以下幾個方面。（1）子宮腺肌病導(dǎo)致子宮形態(tài)改變、體積增大，改變子宮收縮的節(jié)奏，影響胚胎運輸和著床。（2）激素調(diào)節(jié)異常，一方面，芳香化酶P450過表達引起雌激素相對增加，而孕激素相對不足，影響子宮內(nèi)膜蛻膜化；另一方面，腺肌病孕激素受體表達降低，使孕酮缺少作用靶點，而雌激素受體持續(xù)高表達，使得子宮內(nèi)膜容受性降低。（3）子宮內(nèi)膜中一系列過度激活的免疫反應(yīng)和炎癥，影響胚胎著床和妊娠。（4）子宮內(nèi)膜及肌層的血管生成和螺旋動脈重塑，可能參與了多種產(chǎn)科不良結(jié)局。

該例患者合并流產(chǎn)的多種高危因素，且已出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，故應(yīng)積極使用孕激素保胎治療。在患者先兆流產(chǎn)合并子宮腺肌病、子宮肌瘤的情況下，使用原研地屈孕酮主要基于以下考慮。（1）原研地屈孕酮可以幫助維持子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性，有助于降低流產(chǎn)風(fēng)險；（2）原研地屈孕酮可以調(diào)節(jié)孕激素水平，幫助平衡子宮內(nèi)環(huán)境，有助于維持妊娠的穩(wěn)定性；（3）原研地屈孕酮可能有助于減輕子宮腺肌病、子宮肌瘤對妊娠的影響，例如減輕病變對胚胎發(fā)育的干擾。經(jīng)過口服原研地屈孕酮治療，該患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)用藥4周，隨訪提示保胎成功。

綜上可以看出，妊娠合并不良妊娠病史、子宮腺肌病屬于高危妊娠，妊娠期、 分娩期和分娩后并發(fā)癥較多，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、前置胎盤和子宮破裂等風(fēng)險較高，增加母兒不良妊娠結(jié)局。因此，對這類患者應(yīng)加強圍生期管理，及早發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。尤其是同時合并多種高危因素的患者，更應(yīng)提高警惕，預(yù)防發(fā)生嚴重母兒不良預(yù)后。

病例提供醫(yī)生

鄧娟副主任中醫(yī)師