由中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）、中國婦幼健康研究會宮頸癌防控研究專業(yè)委員會、《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》主辦的第九屆全國陰道鏡與宮頸病理學大會分論壇（二）篩查及檢測技術新進展——“雙染 vs 拓展分型”辯論賽于5月13日在北京國測國際會議會展中心國賓2廳成功舉辦，現(xiàn)場人200余人參與，同步線上數(shù)千人參與。

本次辯論賽專家陣容豪華，由北京大學人民醫(yī)院魏麗惠教授擔任主持，由中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)院群醫(yī)學及公共衛(wèi)生學院喬友林教授和復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授進行點評，CSCCP的四位常委分別擔任雙方的辯論專家，其中北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科李長忠教授和廣東省人民醫(yī)院病理科梅平教授代表p16/Ki-67雙染一方，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院婦產(chǎn)科張麗琴教授和解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心病理科劉愛軍教授代表HPV拓展分型一方，雙方進行了熱烈精彩的交流。

HPV拓展分型：專家觀點

張麗琴教授就HPV拓展基因分型檢測有利于宮頸癌篩查的精細化管理進行深入淺出的講解，詮釋了HPV拓展分型的三個核心理念：（1）中國人群在細胞學陰性、低級別病變、高級別病變及癌癥中HPV亞型最常見的HPV16/52/58/18/31/33，需要重點關注；（2）HPV拓展分型評估ASCUS女性的宮頸癌風險分層，一些相對低風險的亞型可以隨訪，從而降低陰道鏡轉診率；（3）一項薈萃分析研究顯示，同一亞型HPV持續(xù)性感染后CIN3+風險高于不同亞型陽性的持續(xù)感染，只有HPV拓展分型可以監(jiān)測持續(xù)性感染。

劉愛軍教授認為，p16/Ki-67雙染用于篩查分流仍存在一定挑戰(zhàn)，主要從醫(yī)學證據(jù)、檢測技術、結果判讀、應用推廣四點表述觀點，例如國內尚沒有充分的大型研究數(shù)據(jù)支撐、雙染的染色結果會受一些客觀因素影響、須重視并開展規(guī)范的判讀培訓并由細胞病理醫(yī)生判讀、收費等因素也會影響雙染在全國用于宮頸癌篩查的普及。劉教授的觀點也提示了在開展p16/Ki-67雙染時的注意事項以及未來可優(yōu)化之處。

p16/Ki-67雙染：專家觀點

梅平教授首先從從作用機制方面指出，p16/Ki-67雙染是檢測HPV持續(xù)感染導致細胞周期失調的標志，是評價宮頸病變嚴重程度的獨立指標，不受HPV亞型的影響。雙染已經(jīng)積累了相當數(shù)量前瞻性大樣本以及3年、5年隨訪的研究數(shù)據(jù)。

另外，目前篩查還存在兩方面的問題：（1）HPV16/18陽性，其中還包含了75%左右的假陽性。如果用雙染分流，雖然敏感性略有下降（91.9%），但每發(fā)現(xiàn)一例CIN2+所需陰道鏡檢查的數(shù)量顯著降低了45.3%，HPV16/18陽性、雙染陰性的風險低于陰道鏡轉診閾值的風險，可以安全隨訪。FDA也批準了HPV16/18陽性可以用CINtec PLUS（Roche雙染檢測）進行有條件的分層管理。（2）其他12種亞型陽性、細胞學陰性，敏感性只有67%，因為隨訪而導致相當數(shù)量的CIN2+被延誤診斷。如果用雙染分流，敏感性可以達到86%。從KPNC研究的5年隨訪數(shù)據(jù)看，HPV陽性雙染陰性的風險更低，隨訪間隔可以延長至3年。

北京大學深圳醫(yī)院李長忠教授認為，HPV分型檢測的是感染的病因、p16/Ki-67檢測的是包含各種亞型持續(xù)感染的結果。對于其他12種高危HPV亞型，細胞學陰性，即便分型發(fā)現(xiàn)HPV31/33/52/58亞型，還是需要隨訪，患者有失訪的可能，而如果檢測雙染，可以第一時間發(fā)現(xiàn)其中70%左右的CIN2+，減少隨訪，減少延誤診斷。HPV平均感染的時間2~3年，通過分型縮短隨訪周期，也會導致大量一過性感染被誤判為持續(xù)感染，增加不必要的醫(yī)療干預。

對于HPV31/33/52/58直接轉診陰道鏡，目前缺乏證據(jù)，中國HPV52/58型感染率很高，如果全部轉診，會導致大量不必要的醫(yī)療干預。雖然Onclarity研究顯示，在細胞學NILM人群中，HPV31型CIN3+風險最高，但Athena以及全球其他多項研究顯示，HPV16型CIN3+風險最高，HPV31/33/52/58與HPV18型相似，而指南推薦HPV18型直接轉診陰道鏡，并不是因為細胞學NILM人群、HPV18型陽性的CIN3+風險高，而是因為該人群中，HPV18型陽性后癌癥的風險高，所以建議特殊處理。但對于細胞學陰性，包括HPV31/33/52/58在內的其他12種高危HPV亞型陽性，還是建議隨訪。

專家點評

隋龍教授點評道，作為HPV初篩陽性人群的分流手段，無論p16/Ki-67雙染還是拓展分型，殊途同歸，即實現(xiàn)更加精準的分流，降低不必要的醫(yī)療資源的浪費。兩者相比，HPV分型是從病因學進行風險分層，而雙染是從結果進行風險分層，因此雙染對病變的檢出不受限于型別。

喬友林教授則表示，宮頸癌篩查和分流應以服務臨床為最終目的。宮頸癌篩查不是為了檢測是否感染HPV，而是為了檢測CIN2+或發(fā)生病變的風險。宮頸癌是HPV持續(xù)性感染導致的，雙染檢測的是持續(xù)性感染的結果，與病變嚴重程度密切相關，與HPV型別無關。當前的各種拓展分型將臨床管理復雜化，并造成患者過度焦慮；而雙染不僅能對其他12種HPV亞型陽性進行分流，對HPV16/18陽性人群也能進行分流，從而實現(xiàn)了臨床管理的化繁為簡。

編者按

據(jù)小編了解，雖然p16/Ki-67目前在中國按照一類醫(yī)療器械備案管理，但羅氏的CINtec PLUS之前在國內已完成注冊臨床研究，并且獲得NMPA三類醫(yī)療器械注冊證。

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