【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)

“兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)”是指附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán)，伴或不伴胎盤(pán)植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入時(shí)，易發(fā)生大出血，術(shù)中切除子宮可能性很大，甚至危及母體生命。

來(lái)自河北易縣的張女士，今年35歲，2008年育有一子，為臀位剖宮產(chǎn)分娩。孕五個(gè)月時(shí)，張女士在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院超聲檢查發(fā)現(xiàn)完全型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)與子宮肌層分界不清考慮胎盤(pán)植入。此后張女士在地市級(jí)、省級(jí)多家醫(yī)院就診，超聲檢查均提示為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入！

于是，張女士輾轉(zhuǎn)來(lái)到了北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)二科副主任周莉醫(yī)生的門(mén)診處，此時(shí)她已經(jīng)孕33+周了，周莉主任詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了病史并回顧了張女士的孕期病歷資料后，將她收入院評(píng)估病情，同時(shí)促胎兒肺成熟，制定分娩計(jì)劃。

入院當(dāng)天下午，超聲科副主任王莉、張娜醫(yī)生為張女士進(jìn)行了超聲檢查：胎兒健康無(wú)畸形，大小符合孕周，估計(jì)胎兒體重2100克，而胎盤(pán)附著情況則為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入評(píng)分12分，提示胎盤(pán)植入（穿透型）！放射科核磁室于入院當(dāng)晚加班為張女士做了盆腔MRI平掃，結(jié)果提示：中央型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入，局部穿透可能，且與膀胱后上壁分界不清。

【關(guān)鍵詞】術(shù)前討論 共同迎戰(zhàn)

2021年5月17日，張女士已孕34周，病房針對(duì)張女士的危重病情組織了全院多學(xué)科討論。產(chǎn)科、醫(yī)務(wù)科、麻醉科、手術(shù)室、婦瘤科、放射科、超聲科、兒科、藥事部、輸血科、檢驗(yàn)科、MICU、華信醫(yī)院泌尿科均派代表參加了討論。

討論過(guò)程中，面對(duì)超聲影像顯示的：張女士的胎盤(pán)與子宮下段、膀胱后壁間血流極其豐富，子宮頸變短，血竇豐富的檢查圖像，超聲科王莉副主任用一句話(huà)總結(jié)了張女士的胎盤(pán)超聲影像特點(diǎn):“現(xiàn)有的胎盤(pán)評(píng)分系統(tǒng)不足以評(píng)價(jià)其兇險(xiǎn)程度”!

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部周莉、劉曉巍、丁新、阮焱、王曉梅以及相關(guān)科室的專(zhuān)家們一致認(rèn)為，張女士的手術(shù)分娩必然是場(chǎng)硬仗！與會(huì)科室紛紛表示均會(huì)根據(jù)張女士的手術(shù)計(jì)劃做好充分準(zhǔn)備，全力支持，共同迎戰(zhàn)，守護(hù)母嬰健康。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)——化“險(xiǎn)”為夷的硬仗

手術(shù)由產(chǎn)二科副主任周莉和產(chǎn)三科副主任劉曉巍聯(lián)袂主刀。手術(shù)前一天下午，兩位主任一起陪同張女士至超聲科，再次超聲掃查張女士的胎盤(pán)分布、血流情況以及胎盤(pán)對(duì)子宮肌層、膀胱、宮旁侵襲情況，討論手術(shù)細(xì)節(jié)。

手術(shù)當(dāng)天5月20日一早8點(diǎn)30分，放射科張曉峰副主任就到達(dá)東院放射科為張女士順利放置了腹主動(dòng)脈球囊，隨后張女士在麻醉科順利進(jìn)行了深靜脈置管、動(dòng)脈置管。中午12點(diǎn)，張女士按照預(yù)定的時(shí)間進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室內(nèi)各崗位工作人員各司其職、緊張有序地進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備后，麻醉科張秀雙醫(yī)生為張女士順利實(shí)施了麻醉，華信泌尿外科李強(qiáng)主任熟練地完成了膀胱鏡檢查和雙側(cè)輸尿管支架放置，隨后開(kāi)始輸血的同時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)開(kāi)始，氣氛立刻緊張起來(lái)。

周莉、劉曉巍兩位主任刷手上臺(tái)，逐層進(jìn)腹后見(jiàn)子宮下段菲薄，肌層缺失，胎盤(pán)突出于子宮壁可見(jiàn)胎盤(pán)血管怒張，為避免胎兒失血，在充盈腹主動(dòng)脈球囊后，取子宮前壁偏右胎盤(pán)較薄處切開(kāi)子宮胎盤(pán)順利娩出胎兒。此時(shí)新生兒科的醫(yī)師們已經(jīng)做好了早產(chǎn)兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，初步復(fù)蘇后手術(shù)室里傳出了新生兒“哇哇”的啼哭聲。手術(shù)臺(tái)上的硬仗還在緊張進(jìn)行，剝離胎盤(pán)后子宮下段出血洶涌，止血帶捆扎子宮下段止血。由于出血速度一度很快，張女士出現(xiàn)一過(guò)性低血壓（75/45毫米汞柱）劉曉巍主任雙手緊緊壓迫住子宮下段止血并說(shuō)道：“停止操作，壓迫止血，等待血壓有所回升再繼續(xù)止血操作！”果然，張女士的血壓很快恢復(fù)了，子宮的出血速度也明顯減慢。兩位主任繼續(xù)手術(shù)操作：剪除菲薄呈膜樣的子宮前壁組織，快速準(zhǔn)確地縫扎止血，逐一縫合子宮下段胎盤(pán)附著部位，應(yīng)用強(qiáng)效宮縮劑的同時(shí)充分手術(shù)止血。

終于，經(jīng)過(guò)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的積極救治，止住了出血，更保住了張女士的子宮。值得一提的是，臺(tái)上其他助手及時(shí)回吸張女士流出的血液，傳送至自體血回輸系統(tǒng)，經(jīng)處理后又立即回輸至張女士體內(nèi)，到手術(shù)結(jié)束時(shí)張女士一共輸入異體紅細(xì)胞1200ml，回輸自體血1020ml！同時(shí)臺(tái)下的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及時(shí)指導(dǎo)補(bǔ)液，張女士在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中雖然出血量多，但生命體征基本平穩(wěn)、凝血功能始終保持正常，實(shí)屬不易！

手術(shù)結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)，陰道無(wú)明顯出血，由汪愫潔、王雪影醫(yī)生和劉敏護(hù)士護(hù)送患者至西院區(qū)介入室行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并安全返回了東院區(qū)MICU。術(shù)后當(dāng)晚，張女士就順利拔除了介入置管和雙側(cè)輸尿管支架；術(shù)后第3天，張女士便從MICU返回了產(chǎn)科病房；術(shù)后第四天，張女士順利拔除了腹腔引流管和尿管；現(xiàn)在，張女士已經(jīng)基本恢復(fù)正常飲食，狀態(tài)良好。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科合作

在多科室的通力合作下，患有兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的張女士終于化“險(xiǎn)”為夷，順利誕下寶寶，保住了她的子宮，且術(shù)后恢復(fù)良好。北京婦產(chǎn)醫(yī)院作為北京市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診中心，收治高危孕產(chǎn)婦比例高達(dá)90%。這例險(xiǎn)之又險(xiǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的救治充分體現(xiàn)多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)力量。我們將繼續(xù)持續(xù)提升診療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和救治能力就必須繼續(xù)發(fā)揚(yáng)這種團(tuán)隊(duì)合作的精神，不懈努力保障母嬰安全。