2020年9月25-26日，由首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院、國家衛(wèi)健委四級婦科內鏡手術培訓基地、北京醫(yī)學獎勵基金會、亞太地區(qū)婦科內視鏡學會、國際宮腔鏡培訓中心亞洲分中心、北京市宮腔鏡診治中心聯(lián)合主辦的第28屆北京國際宮腹腔鏡及微創(chuàng)手術學術研討會在北京順利召開。本次會議以專題講座、病例討論、視頻展播、專家點評等多種形式，聚焦婦科內鏡技術領域的熱點問題，邀請國內外著名婦產科專家進行專家講座，與廣大婦產科同道們共同討論，分享上述領域的最新進展。婦產科在線作為會議合作媒體，為您帶來分會場精彩報道。

宋磊教授：會陰裂傷與直腸會陰陰道瘺

會陰裂傷是指產婦在分娩過程中，先露通過會陰處（陰道口到肛門之間的軟組織、包括皮膚、肌肉和筋膜等）引起的裂傷。III度和IV度會陰裂傷是分娩過程中的嚴重并發(fā)癥，如修補后發(fā)生傷口愈合不良，可導致直腸陰道瘺或直腸會陰瘺。中國人民解放軍總醫(yī)院宋磊教授指出，正確的會陰裂傷縫合方法和縫合技術是防止直腸會陰陰道瘺的關鍵，如分娩時發(fā)現(xiàn)會陰III、IV度裂傷，應在胎盤娩出后立即修補，最晚不可超過24小時，如超過24小時，應告知患者保持傷口局部清潔，一周后溫水坐浴，3-6月后再修補。最后，宋教授通過手術視頻講解了會陰裂傷修補過程中的需注意的問題和手術技巧，他強調，分娩時會陰裂傷修補的順序十分重要，第一步應全層縫合直腸撕裂傷口，然后縫合括約肌兩側斷端，再縫合提肛肌，建立會陰體，最后再縫合陰道壁。

郭紅燕教授：卵巢高鈣小細胞癌診治特征

卵巢高鈣小細胞癌是一種較為罕見的卵巢癌，發(fā)生率為1%，但預后較差，復發(fā)率高達65.1%，平均復發(fā)時間為11.5個月，常見于年輕女性，且常伴有高鈣血癥，由于其存在明確的明確的基因突變，采取多種靶向治療可使患者獲益。北京大學第三醫(yī)院郭紅燕教授首先分享了一例卵巢小細胞癌的病例，介紹了其診治過程及指南中推薦的治療建議，并通過文獻復習分析了該疾病的發(fā)生率和特點，郭教授指出，超過90%的卵巢高鈣血癥型小細胞癌（SCCOHT）患者攜帶SMARCA4基因突變并同時有其編碼蛋白（BRG1）缺失。隨后，郭教授分析了該疾病的病理機制、組織學特點和多模式治療方法，對于新發(fā)SCCOHT，在手術切除原發(fā)腫瘤病灶后，應請病理亞?？茖＜以\斷；術后予以鉑及依托泊苷為主的化療，化療結束后可給予高劑量鞏固化療及自體造血干細胞移植；如盆腔有局限性殘留病灶，可術后輔以放療。治療完成后應對患者密切隨訪，并建議患者及親屬行基因檢測。

潘凌亞教授：絕經后無癥狀子宮內膜增厚

絕經后子宮內膜增厚的定義為：超聲檢查發(fā)現(xiàn)絕經后無出血的婦女子宮內膜的厚度大于5mm。絕經后無癥狀的子宮內膜增厚是一個包括多種影像學特征的B型超聲波的描述性診斷，其目標人群可能包括從生理到病理的多種原因，常常使臨床在處理上處于兩難的境地。北京協(xié)和醫(yī)院潘凌亞教授薈萃文獻分析了正常絕經婦女子宮內膜的厚度和絕經后婦女子宮內膜增厚的原因，而后重點講解了子宮內膜增厚的診斷方法和子宮內膜增厚的處理，她指出，經陰道B超評估絕經后婦女子宮內膜厚度是一項公認的預測內膜病變的指標；但在評估子宮結構方面，MRI的價值也不可取代；宮腔鏡仍然是子宮內膜病變診斷的金標準，但需注意在子宮內膜息肉、子宮肌瘤診斷中的敏感度和特異度。對于絕經后伴有陰道流血患者，需進行TVUS檢查，若內膜厚度超過4-5mm，需進一步明確內膜病理診斷，以排除或診斷子宮內膜癌和癌前病變。絕經后無癥狀的女性，不推薦進行常規(guī)TVUS檢查評估內膜厚度。

余進進教授：保留生育功能的宮頸癌根治術

根據(jù)2015年中國腫瘤患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)，宮頸癌發(fā)病趨勢趨于年輕化，育齡期的宮頸癌患者占10%-15%。在年輕的宮頸癌患者中，大多有保留生育功能的需求，對于早期宮頸癌患者，保留生育功能不僅具有學術價值，更具有社會意義。江南大學附屬醫(yī)院余進進教授介紹了保留生育功能宮頸癌根治術的理論基礎、FIGO2018宮頸癌分期、保留生育功能宮頸癌根治術的發(fā)展歷程、保留生育功能宮頸癌根治術的適應癥、保留生育功能宮頸癌根治術的關鍵步驟等，她強調，進行保留生育功能宮頸癌根治術時，清掃盆腔淋巴結需注意子宮動脈周圍淋巴結的清掃，必要時可做腹主動脈旁淋巴結活檢。切除的盆腔淋巴結應完成放入標本袋，避免污染腹部穿刺孔造成不必要的腫瘤種植，建議開腹后將盆腹腔各組淋巴結整塊送檢。此外，子宮頸上端的切除是該手術成敗及預后的關鍵，切緣陰性并與病灶距離8～10mm以上，對腫瘤預后來說較安全。

楊慧霞教授：剖宮產瘢痕部位妊娠與胎盤植入

瘢痕妊娠（CSP）指受精卵著床于前次剖宮產切口瘢痕處。妊娠早期確診CSP，醫(yī)生應建議終止妊娠，如果孕婦要求繼續(xù)妊娠，應告知患者繼續(xù)妊娠發(fā)展為PAS的可能，分娩時切除子宮風險較高，嚴重者孕期存在子宮破裂出血的風險。北京大學第一醫(yī)院楊慧霞教授首先分享了多例剖宮產瘢痕部位妊娠及嚴重胎盤植入（PAS）的病例，并一再強調如果CSP患者沒有繼續(xù)妊娠的需求，應及時早終止妊娠，有繼續(xù)妊娠需求的患者，風險極大，需要嚴密監(jiān)測，并轉診到有條件的醫(yī)院進行后續(xù)的監(jiān)測與治療。PAS的發(fā)病逐年增高，并且臨床上時常見到無剖宮產史的PAS患者，因此，除CSP外，還需重視有多次宮腔手術史的患者孕期超聲檢查，及早進行PAS診斷。楊教授介紹了FIGO、SMFM、ACOG、RCOG等各國學會對PAS處理的推薦，結合北京大學第一醫(yī)院的經驗，她指出，多學科管理對于PAS的救治十分重要，多學科配合下的PAS擇期CS術優(yōu)于急診手術；孕期應及早診斷PAS，對于可疑的PAS患者應轉診至具有處置條件的上級醫(yī)院進行評估和隨診。最后，楊教授還分享了嚴重PAS手術時手取胎盤術+子宮成形術的手術技巧。

劉欣燕教授：如何精確診斷早期剖宮產瘢痕妊娠及終止妊娠的標準如何把握

北京協(xié)和醫(yī)院劉欣燕教授表示，剖宮產瘢痕妊娠的影像學診斷需注意三點，包括子宮前壁下段肌層內可見妊娠囊、子宮前壁下段肌層菲薄或消失（2/3厚度不足5mm）、CDFI顯示下段局部豐富血流信號。在超聲診斷方面，劉教授結合剖宮產瘢痕妊娠的超聲圖像，分享了判斷“妊娠囊種植于子宮前壁下段”的簡易方法，即在超聲圖像上畫一條垂直于子宮傾斜軸的中心線，如果妊娠囊的中心在這條線以下，靠近子宮頸，則基本可以確定是CSP（在極少數(shù)情況下可能為子宮頸妊娠），如果妊娠囊的中心線在這條線以上，靠近子宮底，則為正常的子宮內妊娠。在終止妊娠的標準方面，中華醫(yī)學會計劃生育學分會建議一旦診斷CSP，應盡早終止妊娠，美國SMFM也在有關CSP的指導意見中表明，反對CSP的期待治療（證據(jù)等級為IB）。劉教授認為，早期CSP的精確診斷關鍵在于看清“著床位置”，終止妊娠指征取決于預測繼續(xù)妊娠發(fā)生胎盤植入的風險。

隋龍教授：再談剖宮產切口憩室：如何選擇合適的手術路徑

CSD是剖宮產術的遠期并發(fā)癥之一，34%的CSD患者有月經后出血淋漓不凈的表現(xiàn)。在有剖宮產術史的婦女中，檢查方法不同，CSD的發(fā)生率也不同，經陰道超聲為24%～70%，經陰道超聲宮腔造影為56%～84%。復旦大學附屬婦產科醫(yī)院隋龍教授分析了CSD的發(fā)病原因、輔助檢查、手術治療、非手術治療及療效，并介紹了2項宮腔鏡子宮切口憩室整復的臨床研究，其中一項研究顯示，宮腹腔鏡聯(lián)合治療的有效率為85.37%，但手術時間長，費用貴，出血稍多；宮腔鏡治療的有效率為78.95%，手術時間短，費用少，出血少。另一項研究提示，宮腔鏡治療有效率為83.3%，該研究的病因分析顯示，解剖因素、切口因素、炎癥因素和子宮內膜異位因素與CSD的發(fā)生均有相關。根據(jù)現(xiàn)有的文獻研究，隋教授認為，CSD的發(fā)病原因需進一步明確，剖宮產術式、切口部位選擇、縫合方法等諸多因素仍值得探討，該疾病的診療規(guī)范形成尚需更多循證醫(yī)學證據(jù)支持。

楊清教授：宮角妊娠的臨床診斷和分析

宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠（受精卵種植在宮角部），臨床罕見，僅占異位妊娠發(fā)病率的2-4%，雖然發(fā)病率較低，但由于宮角部肌層薄，血運豐富，在妊娠過程中，隨著孕周增長極易發(fā)生宮角肌層破裂，出血兇險，診斷延遲可危及生命，因此，需重視早期診斷和早期治療。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院楊清教授從宮角妊娠的臨床特點與病因、診斷方法與分型、治療方案與隨訪等方面對宮角妊娠的臨床診治給予了詳細的講解。她指出，超聲對宮角妊娠早期診斷有重要價值，MRI成像可為宮角妊娠的臨床診治提供更多信息，其治療應遵循個體化原則，宮腔鏡、腹腔鏡可在直視下觀察，確認宮角妊娠病灶大小、位置，可徹底清除妊娠病灶，止血，并且創(chuàng)傷小，安全性好，值得首選。但需要注意的是，宮角部位穿孔或高風險的宮腔鏡手術，可行腹腔鏡監(jiān)測。

Luis Alonso Pacheco教授：應用宮腔鏡治療剖宮產瘢痕憩室

西班牙馬拉加Quirónsalud醫(yī)院Luis Alonso Pacheco教授從剖宮產憩室相關癥狀的發(fā)病機制、宮腔鏡整復技術、剖宮產瘢痕憩室最佳的治療方法三個方面講解了剖宮產瘢痕憩室治療的相關問題。剖宮產瘢痕愈合不全可導致子宮瘢痕部位的子宮肌層受損，并且其與某些癥狀相關，如月經量增多、腹痛、性交困難、痛經等。子宮瘢痕憩室的發(fā)病率在24%～56%之間，由于診斷及定義不同，發(fā)病率在不同地區(qū)差異較大。憩室患者的典型癥狀表現(xiàn)為月經后異常出血，量少，顏色深，通常持續(xù)2-12天，憩室的大小與出血量和持續(xù)時間有直接關系。剖宮產瘢痕處的子宮肌層受損也可出現(xiàn)不同的臨床癥狀，這些癥狀可能是由慢性炎癥引起的或與淋巴細胞浸潤有關。剖宮產瘢痕憩室的診斷是基于病史、臨床表現(xiàn)和不同的診斷工具，如超聲、宮腔鏡等，超聲是月經后出血患者的一線診斷方法。

童曉文教授：女性盆底重建的個人經驗(1985.06～2020.08)

上海東方醫(yī)院童曉文教授介紹了自己從1985年到2020年間親身經歷的各種盆底手術，包括尿道下段懸吊術、陰道折疊治療壓力性尿失禁、MMK手術、Burch、骶棘韌帶懸吊術、骶骨陰道固定術、全盆底重建術等。他表示，網片本身材料沒有任何缺陷，是尿失禁的手術中很好而且很有用的武器，但醫(yī)生需要有熟練的手術技術才能使網片發(fā)揮其應有的優(yōu)勢。此外，培訓也非常重要，在規(guī)范的、病例數(shù)較多的中心研修，獨立進行手術后患者的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率可能會更低。在盆底手術發(fā)展的過程中，出現(xiàn)了越來越多的術式，童教授指出，掌握的這些術式的方法就是深刻認識到術式方法都是為治療目的服務。他還強調，盆底手術的最終的目的是“在正確的位置制造形狀合理和穩(wěn)定的疤痕”。

孫大為教授：中國大陸單孔腹腔鏡NOTES婦科應用現(xiàn)狀及進展

單孔腹腔鏡手術體現(xiàn)了外科手術的人文關懷，在治愈疾病的同時保證患者的生活質量。北京協(xié)和醫(yī)院孫大為教授圍繞微創(chuàng)外科歷史、婦科VNOTES的優(yōu)勢和定位、婦科單孔腹腔鏡及NOTES的學術探索、器械研發(fā)與創(chuàng)新、中國大陸婦科單孔腹腔鏡和NOTES現(xiàn)狀等方面進行報告，認為婦科VNOTES的定位應該是經臍單孔腹腔鏡向經自然腔道腔鏡手術過渡的轉折點，臨床發(fā)展過程中，有意義的創(chuàng)新、技術的推廣、人才的培養(yǎng)是十分重要的。此外，孫教授還結合手術視頻分享了VNOTES子宮肌瘤剔除、附件囊腫切除手術的前入路和后入路技巧、經驗，提出純式NOTES經陰道腹腔鏡全子宮雙附件切除術在理論和實踐上均是可行的。

張軍教授：內膜癌遭遇冠心病--評估與抉擇

子宮內膜癌與冠心病存在一些共同的高危因素，如肥胖、高血壓、糖尿病，這些高危因素均好發(fā)于老年女性。首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院張軍教授表示，由于存在共同的高危因素，內膜癌患者需關注心血管合并癥的診斷，冠心病的患者發(fā)現(xiàn)內膜癌后應關注圍手術期心血管風險評估與管理。張教授分享了專家共識中對內膜癌合并冠心病患者的診治推薦和自己的診治體會，她強調，應避免嚴重冠心病患者PCI前的非心臟手術，PCI前需由心臟科醫(yī)生及麻醉科、婦科醫(yī)生多學科決定是否術前心臟血運重建，PCI術后需要關注的手術與停藥的時機，并謹慎評估血栓與出血的風險，早期停用抗血小板藥物風險極高。

張勇教授：盆腔器官脫垂診治新進展與決策思考

盆腔器官脫垂的手術治療適用于中盆腔缺損，包括III～IV度子宮脫垂或陰道穹窿脫垂；高齡；無法耐受過長時間手術，無性生活要求者，手術原則是修補缺陷組織，恢復解剖結構，適當合理應用替代材料，體現(xiàn)微創(chuàng)化和個體化。綿陽市中心醫(yī)院張勇教授介紹了盆底手術的發(fā)展和各手術路徑下手術的優(yōu)勢和缺陷，他表示，新的觀念和技術給了我們治療盆腔器官脫垂的許多新的方法，其療效有待臨床觀察和循證。治療方案應根據(jù)患者年齡、病情、醫(yī)院技術條件和患者醫(yī)院進行個體化、精準化設計。 

凌斌教授：腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術的創(chuàng)新實踐

腹腔鏡現(xiàn)已廣泛應用于臨床，是醫(yī)學上一個里程碑，雖然其優(yōu)勢顯著，但FDA于2014提出了一個黑框警告，建議醫(yī)生在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術時停止使用電動粉碎器。然而，在這種手術方法目前仍在延續(xù)，毋庸置疑，這種“創(chuàng)新技術”必須改進完善。中日友好醫(yī)院凌斌教授認為，使用腹腔鏡治療卵巢腫瘤時，囊腫無疑是一個潘多拉魔盒，如操作不當可能造成化學性腹膜炎、粘液性腹膜瘤、腫瘤盆腹腔播散、腹壁穿刺孔種植等問題，因此，需要重視腹腔鏡手術的密閉性。凌教授介紹了一種腹腔鏡下腫瘤隔離防護剔除的裝置，并分享了一例腹腔鏡卵巢腫瘤全密閉剔除術的視頻，強調了無瘤原則的重要性。

王建六教授：子宮內膜癌保留生育功能多學科聯(lián)合治療

子宮內膜癌患者保留生育功能的治療需要多學科協(xié)作完成，涉及科室包括婦科、產科、生殖、內科、中醫(yī)科、超聲影像科、兒科等。保留生育功能的適應癥為：年齡小于40歲；子宮內膜腺癌；高分化；無子宮肌層浸潤；血清125正常；孕激素受體陽性；無生育障礙；有良好的隨訪條件；渴望保留生育功能。北京大學人民醫(yī)院王建六教授從子宮內膜癌保留生育功能的治療方法、治療療效、生殖助孕、孕期監(jiān)測、分娩期處理、子代發(fā)育監(jiān)測等方面講解了子宮內膜癌保留生育功能多學科聯(lián)合治療中需要關注的問題，并分享了一項全國子宮內膜癌保留生育功能的多中心研究，該研究顯示，子宮內膜癌保留生育功能患者的子代具有較高的BMI、甚至更優(yōu)的發(fā)育行為和社會生活行為評分。

翟建軍教授：婦產科危急重癥識別

婦產科的危急重癥主要為休克、外傷、疼痛和出血。首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院翟建軍教授指出，婦產科危重癥診治常見的誤區(qū)在于醫(yī)生往往只注意到了婦科的問題，而忽略了全者全身的情況，合并癥情況和患者出現(xiàn)的場合。翟教授以婦科急腹癥為例，重點講解了婦科急腹癥常見的誤區(qū)，他強調，對于婦科急腹癥的診斷，應仔細詢問病史，同時進行體格檢查，必要時需進行其他輔助檢查，對于所有急腹癥患者都應常規(guī)化驗血、尿常規(guī)，如患者有上腹痛需檢查血尿淀粉酶，育齡期女性下腹痛應常規(guī)檢查尿HCG。

王世軍教授：婦科手術腸道損傷的診斷和處理

首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院王世軍教授介紹了婦科手術腸道損傷的診斷與處理，他指出，如術中發(fā)現(xiàn)疑似腸道損傷時，應仔細檢查出血、腸液、腸壁完整性、顏色和氣味，如確定出現(xiàn)損傷可根據(jù)腸道損傷的情況和周圍組織的情況進行損傷腸壁縫合、腸管壁部分切除縫合修補、腸管部分切除、端端或端壁吻合或腸管腹壁造瘺。對于術后腸道損傷的診斷應先詢問患者癥狀，包括患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)燒、惡心、心悸、氣短等，詢問時應注意癥狀出現(xiàn)的的先后順序，診斷需結合立位腹部平片、盆腹腔CT、直腸逆行造影等檢查確診，明確診斷后可根據(jù)患者具體情況選擇保守治療或手術治療，能保守治療的情況下盡量選擇保守治療。

米鑫教授：卵巢癌手術視頻

北京市順義區(qū)婦幼保健院米鑫教授首先介紹了腹腔鏡下卵巢腫瘤細胞減滅術的發(fā)展史、手術現(xiàn)狀，而后通過多個腫瘤細胞減滅術視頻分享了自己的手術體會。他表示，在使用腹腔鏡進行腫瘤細胞減滅術時需要做好腸道準備，一方面保證術中視野暴露清晰，另一方面以備必要時腸修補、腸段切除、腸造瘺等；有腫瘤侵潤（如脾、結腸、直腸、膀胱）等，需與有腹腔鏡手術經驗的外科醫(yī)師聯(lián)合手術；采用“卷地毯”方式切除全腹膜病灶，可提高病灶切凈率。

應小燕教授：一個巨大卵巢癌手術經歷

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院應小燕教授分享了一例巨大卵巢癌患者的手術過程，該患者的特點為卵巢包塊的病灶大，但并未出現(xiàn)轉移。手術中對于囊性結構的處理，先進行了荷包縫合，而后在荷包上切一個小切口，放入吸引器，以充分將囊腔中的粘液吸出引流。該病例處理的難點在于，病灶較大，需先從一側處理，雖然患者存在腹壁粘連，好在粘連疏松，處理起來并不困難，但娩出病灶卻非常不容易。應教授表示，手術前醫(yī)生團隊十分擔心患者的心臟問題，考慮到包塊取出后突然減壓是否會引起心臟功能無法耐受，但最后經過全面的評估后認為患者可以耐受手術，遂進行了全子宮+雙附件+大網膜切除術。

康山教授：不同類型輸尿管膀胱移植手術

輸尿管膀胱再植術有5種術式，包括經膀胱內的術式、經膀胱外的術式、膀胱腰大肌懸吊術、膀胱瓣成形術、腎臟下降固定術。河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院康山教授逐一講解了5種術式的適應癥和手術步驟，其中，經膀胱內的術式，適合損傷范圍在3cm以內，雙側輸尿管-膀胱再植的病例，手術時首先需要切開膀胱，由輸尿管開口處向上游離輸尿管4～5厘米，將輸尿管由此口帶出，在此口上方5cm處膀胱壁再戳一孔，將輸尿管帶回膀胱，隨后在兩孔間分離膀胱粘膜，形成粘膜下隧道，將輸尿管經隧道牽回第一孔，最后縫合固定輸尿管。最后，康教授結合手術視頻對該術式進行了更為直觀細致的講解。

林忠教授：罕見泌尿生殖瘺病例報道

廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院林忠教授分享了一例患者既往無血尿、月經尿、周期性腹痛、陰道流液等不適，也無盆腔炎、闌尾炎及其他盆腹腔手術史、生育史和剖宮產史。林教授對該病例提出疑問，該患者是否為膀胱-輸卵管瘺？為什么原因引起？原發(fā)還是繼發(fā)？隨后她介紹了該患者的治療過程，并薈萃文獻對上述問題進行了探討。文獻檢索的4例膀胱-附件瘺管均為感染引發(fā)，而該患者無盆腹腔感染病史，為輸卵管畸形合并原發(fā)性膀胱-輸卵管瘺，是臨床中十分罕見的一個病例。