第16屆女性生殖免疫及相關疾病學習班暨第10屆海峽兩岸母胎醫(yī)學高峰論壇于6月1日在羊城廣州召開。由廣東省醫(yī)師協(xié)會圍產醫(yī)學醫(yī)師分會主辦、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院承辦，此次論壇圍繞著復發(fā)性流產、早產和母胎醫(yī)學三個專題內容展開深入的交流與探討。

早產分會場邀請到數(shù)十名國內知名婦產科主任醫(yī)師、教授圍繞胎盤早剝、早產的預測、預防和處理，以及雙胎妊娠等課題開展了深入的研討和寶貴的經驗分享。

古航教授：未足月胎膜早破如何使用抗生素

軍醫(yī)大學長海醫(yī)院古航教授首先就“未足月胎膜早破如何使用抗生素”的問題進行了分享。導致PPROM的主要原因是感染，30%-50%的PPROM羊膜腔內可以找到感染的證據(jù)。古教授指出臨床感染并不多見，而亞臨床感染常常被忽視，特別是保胎過程中的上行性感染。因此，抗生素在預防PPROM中的價值是值得肯定的。古教授建議針對不同孕周PPROM，采取不同的處理原則。通常，建議大于34周的PPROM選擇終止妊娠。在解讀2013至2018年ACOG和SOGC的抗生素應用指南時，古教授對比分析了各種臨床常見抗生素的適用方案和效果。古教授指出當前中國對于胎膜早破并沒有大樣本的研究，因此美國和澳洲的抗生素的應用指南是值得參考的。由于中國抗生素耐藥非常嚴重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案，建議使用聯(lián)合用藥，如青霉素類聯(lián)合大環(huán)內酯類、頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內酯類。

趙先蘭教授：孕中晚期胎盤早剝的保守治療 

是妊娠晚期和分娩期較常見的并發(fā)癥，嚴重者或診斷處理不及時時可造成嚴重的母兒不良結局。鄭州大學附屬第一醫(yī)院趙先蘭教授剖析了孕中晚期胎盤早剝的高危因素，重點闡釋了臨床表現(xiàn)中不典型臨床及超聲表現(xiàn)的特征。胎盤早剝的分級有很多方法，國內通常根據(jù)臨床特征，將胎盤早剝分為0-Ⅲ級。數(shù)據(jù)表明，近30%的Ⅲ級胎盤早剝產婦伴有凝血功能指標異常。趙教授指出由于臨床表現(xiàn)復雜且差異很大，哪怕是超聲檢查其準確性也只有25%，所以經常會出現(xiàn)漏診誤診等狀況。因此嚴密監(jiān)測是非常必要的。趙教授建議32-34周胎盤早剝0-I級的產婦可選擇保守治療，28-32周或小于23周的極早產孕婦，在胎兒一般狀況良好時也可考慮保守治療。對于輕型胎盤早剝在保守治療中可以延長孕周，增加新生兒體重，從而降低新生兒病死率。趙教授強調對于胎盤剝離面積不大、孕周小、母兒情況良好者，盡量延長孕周對于提高圍產兒存活率有著重要意義。

陳敦金教授：如何早起發(fā)現(xiàn)亞臨床宮內感染

根據(jù)8974例患者回顧性資料分析發(fā)現(xiàn)亞臨床感染與早產有關。廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院陳敦金教授就“如何早起發(fā)現(xiàn)亞臨床宮內感染”進行了深度分析。亞臨床感染對新生兒的結局是有明顯影響的。雖然亞臨床感染會體現(xiàn)在胎盤炎癥方面，但卻無臨床癥狀，比如母體發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、羊水異味，所以亞臨床感染常常被忽視。在國內，在沒有感染體征的產婦人群中，40-50%的產婦沒有做細菌培養(yǎng)。陳教授講到胎膜早破、產程延長、反復陰道檢查有創(chuàng)宮腔檢測、陰道炎癥是造成亞臨床感染的高危因素。亞臨床感染的監(jiān)測方法是細胞因子。比如，檢測陰道內羊水乳酸脫氫酶的濃度，取羊水進行細菌培養(yǎng)，羊水中interleukin-6快速檢測，檢測母親外周血。國際上推薦較多的是羊水中interleukin-6快速檢測。陳教授強調對于胎膜早破患者，其亞臨床感染的發(fā)病率高達44%，早起發(fā)現(xiàn)亞臨床感染有利于延長胎兒孕周，從而提高新生兒成活率。

漆洪波教授：妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）與早產的相關問題

妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）是一種妊娠特發(fā)性疾病，常發(fā)生于妊娠的中晚期，伴有不明原因的皮膚瘙癢、膽汁酸升高、肝功能異常，而產后迅速消失或恢復正常。會中，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院漆洪波教授圍繞著早產的預測、預防和治療三個方面就妊娠肝內膽汁淤積癥的相關問題進行了深入的講解。漆教授首先詳細對比了2011與2015年的ICP診斷指南，對于指南的修訂進行了詳細的解讀，指出2015年版ICP診斷指南中提出了甘膽酸的問題、排除性診斷、產后修正診斷、TBA診斷ICP是否必須。漆教授指出即使TBA水平正常，但其他原因無法解釋的肝功能異常，也要考慮診斷ICP。根據(jù)血清總膽汁酸的濃度，可將ICP分為輕度和重度。ICP分度診斷有助于臨床監(jiān)護和管理，便于抉擇終止妊娠的時間。迄今為止，臨床上還未證實膽汁酸就是導致ICP胎兒不良結局的唯一原因，ICP癥狀程度及生化指標水平與死胎關系不確切。漆教授指出目前還沒有任何一種胎兒檢測方法能夠預防ICP胎兒的死亡。

王子蓮教授：雙胎早產使用宮縮抑制劑的經驗分享

中山大學附屬第一醫(yī)院王子蓮教授就雙胎早產宮縮抑制劑的使用進行了經驗分享。宮縮抑制劑應用的主要目的是防止即刻早產，完成促胎肺成熟，轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫(yī)院為分娩贏得時間。在我國，雙胎的平均孕周為35周左右，32周占11.8%，所以更早孕期的宮縮抑制劑會應用于雙胎中。在回顧了常用的宮縮抑制劑的作用機制、功效、用法和副作用后，王之蓮教授建議宮縮抑制劑一般持續(xù)應用48小時，超過48小時再持續(xù)用藥并不能明顯降低早產率。在雙胎宮縮抑制劑的選擇問題上，王教授強調預防性宮縮抑制劑沒有降低早產風險和改善新生兒結局。當提到硫酸鎂的應用時，王教授指出對于單雙胎硫酸鎂抑制自發(fā)性宮縮的效果是一致的，但是不要長期不規(guī)范使用，在32孕周（腦保護）的早產應用中，硫酸鎂的持續(xù)使用時間不應超過48小時。

鄒麗：兇險性前置胎盤早產相關問題處理

武漢華中科技大學協(xié)和醫(yī)院鄒麗教授圍繞前置胎盤早產的流行病學，早產風險和早產預測，以及出血的預測，著重剖析了兇險性前置胎盤早產的問題應對和處理。數(shù)據(jù)顯示前置胎盤合并早產的發(fā)病率約為43.5%，完全性前置胎盤合并早產的發(fā)病率較高。皺教授指出對于前置胎盤，若反復出血導致孕婦嚴重貧血或1次大量出血時，常需終止妊娠，引發(fā)醫(yī)源性早產。宮頸的長度及縮短的速度、前置胎盤下緣厚度、陰道出血量及發(fā)生時間及次數(shù)可用于前置胎盤早產風險的預測。皺教授講到宮頸長度短期內縮短超過6mm時需要緊急剖宮產的風險增加。對比常規(guī)早產和前置胎盤合并早產，皺教授稱宮頸長度及縮短的速度、前置胎盤下緣厚度，中孕期羊水中VEGF和瘦素的水平、產前出血的量、次數(shù)和時間是預測前置胎盤合并早產的重要指標。

顏建英教授：遠離足月胎膜早產的處理

福建省婦幼保健院顏建英教授圍繞PPROM的處理原則、預后及特殊情況處理深入討論了“遠離足月胎膜早產的處理”。孕周是影響新生兒預后的關鍵，也是處理的重要考量因素。顏教授講到約50%PPROM在1周內生產，潛伏期的長短與孕周成反相關，處理遠離足月胎膜早破時需要進行密切監(jiān)護。在判斷無發(fā)生羊膜炎、胎盤早剝、胎死宮內、胎窘后，考慮期待治療，然而如有上述情況發(fā)生時需要及時終止妊娠。顏教授指出當孕周小于32周時，使用抗生素治療的益處更為明顯。在對比各類抗生素的使用時，顏教授特別強調因慶大霉素對嬰兒耳毒性的影響，臨床需謹慎使用。PPROM引起的宮縮多與亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關。顏教授說如果有規(guī)律宮縮，建議應用宮縮劑48小時，完成糖皮質激素促胎肺成熟的處理。

周明明教授：早產核心概念

臺灣中國醫(yī)藥大學附設醫(yī)院周明明教授結合臨床經驗和文獻分析對微生物誘導的炎癥處理、陰道孕酮的使用、宮縮抑制劑的選擇、醫(yī)源性早產等問題進行了詳細解讀。周教授援引Roberto Romero教授在一篇研究中對于早產的概括時指出早產是一種綜合癥，是由多種原因造成的。在預防自發(fā)性早產方面，周教授建議采用全面的中期妊娠宮頸長度評估和陰道孕酮，并呼吁婦女在孕中期時接受子宮頸長度的檢測。針對嚴重早產子癇前癥患者，周教授建議嘗試使用合并HELLP癥候群產前血漿置換術來有意延長妊娠周數(shù)5至10天。在談及一位孕期患闌尾炎母親產后胎兒誘發(fā)腦萎縮的案例時，周教授感慨道在感染的問題上還有很長的路要走！

許雅娟教授：雙胎妊娠孕中晚期其中一胎畸形的處理

隨著二孩政策的開放及輔助生育技術的廣泛應用，雙胞妊娠發(fā)生率明顯上升。雙胎妊娠合并一胎畸形的發(fā)病率也明顯提高了。鄭州大學附屬第三醫(yī)院許雅娟教授結合大量的臨床實例深入探討了“雙胎妊娠孕中晚期其中一胎畸形的處理”。國內報道居于前三位的雙胎妊娠一胎畸形的器官系統(tǒng)分別為心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、骨骼肢體。雙絨毛膜雙胎胎兒畸形的發(fā)生率是單胎妊娠的2倍，單絨毛膜雙胎結構異常的發(fā)生率是雙絨雙胎的2倍。許教授強調雙胎妊娠絨毛膜性質是評估的第一要素，決定了處理原則和具體方法。在雙胎妊娠孕中晚期，如發(fā)現(xiàn)一胎畸形時，應及時明確胎兒結構及染色體性質。

張衛(wèi)社教授：再談早產的預防措施：孕酮、子宮托和宮頸環(huán)扎術的評價

湖南大學附屬第二醫(yī)院張衛(wèi)社教授詳細評估了早產的預防措施中孕酮、子宮托和宮頸環(huán)扎術的應用。張教授說早產的發(fā)生過程是多因素、多環(huán)節(jié)、多因子參與的。孕激素可以降低部分患者早產的發(fā)生率，但并不能阻止所有早產高?；颊咴绠a的發(fā)生。一些研究表明，雙胎妊娠和宮頸環(huán)扎術后的宮頸縮短的治療中，并未發(fā)現(xiàn)孕激素降低早產的效果。張教授指出孕激素治療可預防明確診斷宮頸縮短的單胎患者發(fā)生早產，但對于宮頸縮短的雙胎患者、宮頸環(huán)扎術后患者的輔助治療尚缺乏充足依據(jù)。在選擇早產治療方案時，應以綜合性方案為主，孕激素可作為早產高?；颊哳A防的措施之一。在選擇孕激素時，張教授推薦優(yōu)先選擇天然黃體酮或其衍生物。

王亞琴教授：早產的流行病學研究和早產的預測

陜西省婦幼保健院王亞琴教授著重從流行性病學和影響因素等角度闡釋了“早產的流行病學研究和預測”。研究數(shù)據(jù)表明，全球60%的早產發(fā)生在發(fā)展中國家，發(fā)生率為6%-12%。通過數(shù)據(jù)分析，王教授詳細評估了年齡、種族、心理行為、遺傳和感染等影響早產發(fā)生的主要因素。宮內感染引發(fā)的早產約占全部早產的25%-40%。細菌性陰道病與早產密切相關，其造成早產發(fā)生的風險升高1.5至3倍。王教授提到孕婦的營養(yǎng)狀況會影響早產的風險，孕早、中期中重度貧血的孕婦早產的風險是正常人群的近兩倍。王教授強調宮頸環(huán)扎的成功與否除了和手術本身有關，還與精神狀況、營養(yǎng)、生活習慣等因素有關，因此管理是非常必要的。王教授強調對有早產高危因素的婦女在孕前及孕期均應及早進行預防和干預，以降低早產的發(fā)生并改善早產而結局。 

楊孜教授：早發(fā)型子癇前期治療性早產的處理

作為今日的壓軸人物，北京大學附屬第三醫(yī)院楊孜教授綜合梳理多國指南，結合臨床案例對“早發(fā)子癇前期治療性早產的處理’’進行了深入剖析。首先，楊教授按照病情程度和發(fā)病時間回顧了子癇前期的臨床特點，著重講解了早發(fā)重度子癇前期的臨床處理。對于早發(fā)重度子癇前期，存在醫(yī)療指證性終止妊娠的情形，這是醫(yī)源性早產的大多數(shù)。因距離足月為時較遠，需要平衡母兒各方面利益，臨床處理也是比較棘手的。楊教授指出在選擇期待治療還是指證性早產治療決策時，應綜合考慮母兒雙方風險尋找母兒雙方利益最佳平衡點。在選擇終止指征和時機方面，楊教授指出需要結合母體、胎盤和胎兒的病情綜合考慮，不能將孕齡作為分娩時機和方式的唯一參考因素。在如何對待國際指南的問題上，楊教授講到目前頒布的世界各國指南中對重度子癇前期標準的設定存在較大差異，并沒有統(tǒng)一的一軌制，因此在臨床應用時需審慎對待，不能照搬照套。楊教授還具體分析臨床可能出現(xiàn)的狀況并做出臨床處理指導。

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