山東省婦產醫(yī)院副院長、山東省立醫(yī)院婦產科副主任兼產科主任王謝桐教授的講題為“非標準產科抗磷脂綜合征的診斷與處理”。

    抗磷脂綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，有悉尼國際標準可以參考。然而，標準的APS少見，患者持續(xù)中高度陽性的aPL是少見的，大量復發(fā)性早期流產的患者是低度aCL或LAC陽性，或僅anti-β2GPl陽性。非標準產科APS診斷的臨床標準包括兩次不明原因流產；三次非連續(xù)流產；晚期子癇前期；胎盤早剝，晚期早產；兩次或以上的不明原因的體外受精失敗。非標準產科APS的實驗室標準為：在95th-99 th百分數之間低度陽性的ACL或β2GPl抗體；有經典產科APS臨床表現的婦女存在間歇性aPL。王教授總結指出，APS導致妊娠并發(fā)癥的發(fā)病機制可能不同于血栓性APS；符合國際共識標準的產科APS的復發(fā)性流產患者，應以預防或中等劑量UFH或預防劑量的LMWH聯合LDA，在確定妊娠后治療；在妊娠合并癥特別是復發(fā)性流產患者，排除低度陽性ACL和β2GPl者會有相當數量的產科APS不能診斷，這些患者可能用低分子肝素聯合LDA治療獲得良好的妊娠結局；產科APS患者遠期血栓性事件風險增加，但在非標準產科APS患者的風險仍有待確定；非標準產科APS患者的孕期抗凝治療應個體化處理。

王謝桐 教授

    華中科技大學同濟醫(yī)學院協和醫(yī)院婦產科主任鄒麗教授為大家?guī)淼氖恰邦A防多胎早產我們還能做什么”。

    由于輔助生殖技術使用的增加、受孕年齡增加的原因，多胎妊娠發(fā)病率顯著增加，隨之而來的胎兒和嬰兒發(fā)病率與死亡率風險也增加。早產作為雙胎及多胎妊娠最常見的并發(fā)癥之一，主要通過宮頸管長、fFN、宮頸管長聯合fFN來進行預測，通過孕酮、宮頸環(huán)扎術、子宮托、保胎藥、限制母體活動、減胎來預防。其中，孕酮治療并不能減少雙胎或多胎妊娠中自發(fā)性早產的發(fā)生，因此不推薦使用；宮頸環(huán)扎對雙胎妊娠早產的預防有利并未被證實；子宮托可能對伴隨宮頸短的雙胎妊娠有延長孕周的作用，子宮托對宮頸長度小于25百分位（即小于38mm）的多胎孕婦預防早產有效；使用保胎藥物如宮縮抑制劑時，要特別注意觀察副作用；限制母體活動作為預防措施之一，可能使患者發(fā)生肌萎縮、體重增加、緩慢睡眠障礙及情緒低落，且前瞻性研究表明常規(guī)的住院治療并不能延長孕周，實際上可能還會增加早產發(fā)生率。

鄒麗 教授

    重慶市醫(yī)學會圍產醫(yī)學專委會主任委員、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科主任漆洪波教授與大家分享的是“雙胎胎膜早破的處理”

    漆教授稱雙胎胎膜早破的研究很少，需要我們關注的熱點難點有六個方面。1.＜24周PPROM能否期待治療？如果選擇期待治療，需要充分評估是否有感染征象、是否有胎兒窘迫、胎盤早剝等情況；另外也要考慮我國國情、當地NICU水平、宮內感染與腦癱等，其中一胎胎膜早破的處理應權衡對兩個胎兒的利弊。2.如果能期待治療，潛伏期有多久？雙胎潛伏期小于單胎潛伏期，其中大多數患者潛伏期＜24h、16%-50%的患者潛伏期＞48h、7%-22%的患者潛伏期＞7d。3.期待治療做哪些監(jiān)測？主要包括超聲監(jiān)測剩余羊水量，監(jiān)測有無絨毛膜羊膜炎。4.期待治療的內容有哪些？主要包括使用糖皮質激素、宮縮抑制劑、硫酸鎂、17-a羥孕酮、宮頸環(huán)扎、選擇性減胎等。其中，糖皮質激素使用的最佳作用時間是分娩前24h-7d內，歐洲相關指南認為23-35周有早產風險的孕婦應給予糖皮質激素治療；硫酸鎂在一定情況下的使用對胎兒有神經保護作用；雙胎妊娠長時間使用宮縮劑需要小心。其他還需關注的兩個方面有雙胎胎膜早破的妊娠終止時間與方式。

漆洪波 教授

    上海婦產科學會主任委員、同濟大學附屬第一婦嬰保健院院長段濤教授的演講為“早產的預防”。

    早產的預防主要包括孕激素、宮頸環(huán)扎和宮頸托，那么臨床如何選擇呢？

    對于孕激素的使用，目前研究顯示其對單胎、自發(fā)性SPB、宮頸管短（＜20mm）的患者有用，而對雙胎早產的預防作用的研究證據不足。宮頸環(huán)扎主要用于宮頸機能不全患者，但目前對宮頸技能不全的診斷與預測困難，臨床應用比較混亂，不同國家和學術組織也有不同指征和反指征。我國雖然現在有一些基本共識，但很多問題仍沒有解決。宮頸環(huán)扎如何選擇指針呢？除了適用人群選擇，還要對患者分層并選擇應用。宮頸托可以用于改變宮頸管軸方向、保護宮頸粘液栓、宮頸水腫和增厚、抑制Ferguson Reflex。與這項治療相關的宮頸長度測量是一個需要關注的問題。陰道超聲測量宮頸長度比腹超、會陰超聲可重復性強；要按照規(guī)范的測量方法測量，排空膀胱，3次重復取最短值等；一般14-16周開始監(jiān)測宮頸長度，最早10-13周評估。段教授的團隊正在進行一項宮頸托相關的RCT研究，最終的結果將于近期發(fā)布。段教授最后通過兩個病例的示例指出，早產預防方式如何選擇不能單一參照循證醫(yī)學研究的結果，還需要依賴醫(yī)生的臨床經驗與技能，對于沒有證據支持的治療方法，在特定情況下依然要進行一定的嘗試。

段濤 教授

    南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產科主任孫麗洲教授通過與參會者分享探討多個國內外臨床研究來解讀其講題“警惕先兆流產患者早產的發(fā)生”。

    先兆流產中有46%-54%為染色體異常，母體生殖道結構異常（畸形子宮、子宮肌瘤）的比例為25%以上，母體疾病和感染因素多發(fā)生于孕12周以前，母體內分泌失調（黃體功能不全）的比例為23%-60%，其他還有原因不明因素（放射性物質及化學物質、免疫因素）。早期國內兩項資料顯示，早期先兆流產經常規(guī)的保胎治療后繼續(xù)妊娠者其妊娠期、分娩期和產后并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒不良結局同正常妊娠組相比無顯著性差異，2015年我國另一研究則顯示，前置胎盤及胎盤粘連的發(fā)生率明顯高于正常妊娠，其他并發(fā)癥及新生兒結局無明顯差異。國外一項研究顯示，孕早期出現陰道出血、孕婦妊娠后期發(fā)生前置胎盤所致陰道出血的風險是正常妊娠組的1.62倍。另有一些國外文獻表明，孕早期出現陰道出血、孕婦妊娠后期發(fā)生胎盤早剝是正常妊娠的1.46倍；發(fā)生足月前胎膜早破的風險是正常組的1.78倍；反復自然流產的患者發(fā)生前置胎盤及胎盤早剝風險增高；先兆流產與32周前的胎膜早破關系最為密切。國外也有不同觀點，例如：先兆流產與后期妊娠結局無關。對于不同的觀點，需要考察納入研究的病例數；先兆流產診斷標準和疾病嚴重程度；孕婦年齡因素；治療方法；疾病診斷標準不同所致。

孫麗洲 教授

    中華中醫(yī)藥學會婦科分會主任委員、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦兒中心主任羅頌平教授分享的講題為“卵巢低反應不孕不育的中醫(yī)辯證治療思路”。

    中醫(yī)生殖理論認為腎-天癸-沖任-胞宮軸是女性生殖調節(jié)的核心，腎乃生殖軸之主導。羅教授團隊所做一項中醫(yī)證候與卵巢反應性的研究顯示，腎虛組與肝郁組比較，竇卵泡數顯著減少。對于卵巢儲備低下者，中醫(yī)證候為腎虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛，治法為補腎填精、益氣養(yǎng)血，包括方藥、中成藥和膏方治療。對于卵巢早衰者，中醫(yī)證候為腎虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交，治法為補腎填精、養(yǎng)血寧心，除了方藥和膏方治療，還可配合針灸和足浴。對于排卵后助孕治療，中醫(yī)治法為補腎健脾、益氣養(yǎng)血。

    辨證論治是中醫(yī)特色。中醫(yī)周期療法、針藥結合、藥食配合等均有助提高療效。個體化治療方案、動態(tài)觀察有助于提高卵巢反應性以助孕、安胎。

羅頌平 教授

    產科急重癥是導致母兒死亡的重要原因，中國在減輕孕產婦死亡率方面取得了很大進步，但產科急重癥導致的死亡比例并沒有降低。廣州市婦產科研究所所長、廣州市重癥孕產婦救治中心主任陳敦金教授所報告的內容為“產科急診患者中的早產相關問題。

    美國有關報告顯示，其孕產婦死亡率為14.5/10萬，可避免的死亡原因中，主要有產科出血（93%）和子癇前期（60%），具體原因為出血量估計不足、缺乏嚴重低血量休克預警、處置過晚、血容量復蘇不足、血壓控制不理想、HELLP綜合癥處理、心衰和肺水腫處理不當。

    陳教授對美國產科的分級管理理念進行了詳細介紹并認為我國也應該學習這一先進理念。在這一分級管理制度中，對不同分級的孕婦匹配有不同的醫(yī)務人員以及診療條件，例如足月、單胎、頭位的孕婦，有2名左右專業(yè)人員并配有應急救治人員，提供監(jiān)護、咨詢、質控措施以及完善應急程序和轉運措施。對足月雙胎、瘢痕子宮分娩、輕度子癇前期患者，需要配有急救能力的醫(yī)師、有急癥剖宮產能力的醫(yī)師、有麻醉醫(yī)師等，并能提供急癥服務能力、質控和與上級醫(yī)療機構合作的能力等。其他對前置胎盤、合并心臟病、合并肺動脈高壓、合并神經系統(tǒng)疾病等也有不同的分級管理制度。陳教授最后強調表示，產科基層醫(yī)生應該充分掌握最基本的指南、流程、藥物、設備等再去追求更高程度的認知與技能。

陳敦金 教授

    會議最后，張建平教授主持了討論與答疑環(huán)節(jié)，到場醫(yī)生踴躍參與提問，并得到了張教授和其他專家的詳細解答。他期待明年與大家再次相約廣州，將一些大家關注的問題更多更詳細的呈現出來，滿足產科各級臨床醫(yī)生的需求。

張建平 教授

講者風采

馬潤梅 教授

張惠欣 教授

趙愛民 教授

陳慧 教授

吳燕峰 主任技師

會場花絮

    聲明：本文為中國婦產科在原創(chuàng)文章，轉載請注明來源。