子宮內(nèi)膜異位癥是一種好發(fā)于育齡期婦女的常見婦科病，因其病因復雜，目前尚不完全明了，所以治療時難以完全去除。又因其類似惡性腫瘤的侵襲性生物學行為和漫長的病程，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。為了深入探討子宮內(nèi)膜異位癥的規(guī)范診治處理流程，強化長期管理理念，使更多的臨床醫(yī)生科學、規(guī)范的管理子宮內(nèi)膜異位癥，2019年5月25日下午，2019第七屆中歐婦科內(nèi)鏡高峰論壇設立的抑那通-子宮內(nèi)膜異位癥專場召開。

【開幕式】

第七屆中歐婦科內(nèi)鏡高峰論壇大會主席姚書忠教授在子宮內(nèi)異癥診治方面擁有很高成就，他親臨專場開幕式，向蒞臨會議的各位專家及同仁表示感謝，并簡單介紹了子宮內(nèi)膜異位癥長期管理的重要性及抑那通的臨床應用優(yōu)點。隨后，病例討論、圓桌討論、學術講座三大環(huán)節(jié)的內(nèi)容依序進行。

【“抑”脈相承，病例求索-抑那通DIE典型病例治療探討】

北京大學深圳醫(yī)院 湯惠茹教授：DIE合并AM子宮腺肌病解讀

湯教授以一個DIE合并子宮腺肌病的不孕病例的診治過程為例，結合大量文獻研究資料，對子宮腺肌病的診治流程、子宮腺肌病合并不孕的診治流程以及輔助生殖策略、藥物及輔助生殖技術的相關問題等進行講解。其中，湯教授認為不同EM病例類型合并彌漫型/局灶型AM的比例不同，內(nèi)異癥合并子宮腺肌病患者的疼痛癥狀更明顯，且可降低DIE手術改善疼痛的效果，并有研究表明，與單純DIE患者相關，DIE合并子宮腺肌病者手術后月經(jīng)失血量更多，術后妊娠率也降低，已有證據(jù)表明，手術治療對DIE合并AM患者的妊娠率無明顯影響。檢索國內(nèi)外指南，湯教授指出，內(nèi)異癥合并不孕者進行藥物和輔助生殖治療時需注意以下問題：不建議單獨使用卵巢功能抑制劑來改善內(nèi)異癥不孕患者妊娠率，不建議術前術后使用藥物來改善患者自然妊娠率；但對病變較重、估計手術困難者，術前可短暫應用GnRH-a治療3個月，以及等待IVF-ET期間使用；輔助生殖技術前GnRH-a治療3-6個月，可提高臨床妊娠率。

北京大學第一醫(yī)院 彭超教授：特殊部位DIE病例解讀--輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥

DIE是指腹膜后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜病灶浸潤深度≥5mm，按常見發(fā)病部位可分為宮頸韌帶型（52.7%）、陰道穹窿型（16.2%）、腸道型（22.7%）、膀胱型（6.3%）、輸尿管型（2.1%）。彭教授結合臨床病例和手術視頻，講解了輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥保留子宮、不保留子宮的手術治療及術后管理思維。對于輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，臨床醫(yī)生要提高警惕，當臨床有懷疑時，應做泌尿系超聲檢查或做盆腔MRI，靜脈腎盂造影（IVP）可確診腎積水和輸尿管狹窄。按照病理分型，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型（3/4）和內(nèi)在型（1/4）。外在型適合婦科醫(yī)生手術，主要的手術方式有粘連松解、病灶切除、術前DJ管置入，術后可給予GnRH-a治療。最后，彭教授還指出，DIE是臨床公認的治療難點，目前的主要治療策略為單純藥物治療、藥物輔助治療和手術，尤其對于合并不孕的患者，可選擇GnRH-a進行術前預處理、術后輔助治療和長期管理。

北京大學第三醫(yī)院 徐冰教授：生育優(yōu)先，綜合管理--當內(nèi)異癥不孕遭遇DIE

內(nèi)異癥可導致疼痛、盆腔包塊和不孕等，伴發(fā)不孕時，臨床治療面臨更多挑戰(zhàn)，如年輕、癥狀嚴重、多種內(nèi)異癥形態(tài)同時存在、藥物治療效果差、多次助孕失敗、反復復發(fā)等。徐教授通過對基于Life-Stage的內(nèi)異癥管理模式、國內(nèi)外子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的共識和指南、內(nèi)異癥合并不孕的一般診治流程以及內(nèi)異癥合并不孕需要處理的諸多問題等進行薈萃分析，提出在內(nèi)異癥專家和生育專家的指導下、多學科團隊參與的、生育優(yōu)先的重癥內(nèi)異癥手術管理。并結合臨床病例，引入對北醫(yī)三院內(nèi)異癥MDT診療模式的介紹。最后，徐教授指出，內(nèi)異癥相關不孕問題亟需開展深入研究，建立明確可遵循的治療策略和方針；臨床醫(yī)生要提高對內(nèi)異癥疾病的認識，早診斷、早干預將大大降低臨床治療的難度，提高妊娠成功率。

武漢大學人民醫(yī)院 張燕教授：圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥病例治療探討/解讀

張教授首先與大家分享了一個圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者的診治經(jīng)過與思考，然后系統(tǒng)分析了圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的可能病理機理、國內(nèi)外診療指南和治療過程中面臨的挑戰(zhàn)。最后，張教授認為，對于有內(nèi)異癥病史的絕經(jīng)患者，應權衡HRT的獲益和風險（年齡、疾病嚴重程度、家族史、合并癥、BMI），考慮對骨骼和心血管健康的獲益，以及對內(nèi)異癥復發(fā)或癌變的風險。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者術后啟動或繼續(xù)HRT治療，考慮雌/孕激素聯(lián)合治療方案可能更安全，術后6周內(nèi)啟動激素替代治療不會增加癥狀復發(fā)風險。圍絕經(jīng)期卵巢內(nèi)異癥患者的管理需注意以下問題：（1）治療以手術為主，可子宮雙附件切除或患側附件切除，尤其是長期或復發(fā)性卵巢異位囊腫；（2）卵巢切除及所有可見病變的根除可降低卵巢癌風險。同時強調(diào)，圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者應密切隨訪，包括癥狀控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性質(zhì)的監(jiān)測以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生，頻率應為3-6月1次。

【大咖點評，妙語如珠--圓桌討論】

此次圓桌討論，由周應芳教授主持，與姚書忠教授、凌斌教授、周懷君教授針對上一環(huán)節(jié)中的四個病例解讀報告給予點評，并分享個人臨床經(jīng)驗。

專家妙語：

周應芳教授：一位國外專家曾說過“懂得了子宮內(nèi)膜異位癥就懂得了整個婦科學”。我有三點體會與大家分享：（1）內(nèi)異癥（包括子宮腺肌病）癌變問題需警惕；（2）復發(fā)內(nèi)異癥手術時，即便切除附件也不一定能把病灶都去除干凈，術后長期管理很重要；（3）肥胖患者手術有難度，可先行GnRH-a預處理，再手術。此外，GnRH-a藥物長期管理過程中，注意“反向添加”治療的及時應用。

凌斌教授：身為外科手術大夫，DIE是上帝送給我們的禮物！分享一點做好DIE手術的體會：（1）術者有婦科惡性腫瘤手術經(jīng)驗；（2）DIE手術看似沒有章法，實則也有據(jù)可依，要有自信，不要畏懼，可多向胃腸外科、肛腸外科、泌尿外科同仁多請教學習；（3）正確理解術中“對DIE視而不見”這句話，有的是真的看不見，有的是對疾病認識不足。當DIE復發(fā)時，我們要認真考慮，這是真的復發(fā)，還是病灶殘留復發(fā)；（4）DIE手術前一定要有預案。

姚書忠教授：魯迅說“世上本來沒有路，走的人多了，便有了路”。DIE的手術之路就是我們大家一起趟出來的。雖然現(xiàn)在有藥物治療、長期管理，但手術依然是DIE的最終解決方案，雖然有人會對DIE手術望而卻步，但也總有人會勇往直前。而DIE的術前評估非常重要，尤其是婦科檢查，術者要做到心中有底，才能做到術中有數(shù)。此外，術前干預的確有利于手術操作，如糾正貧血、減肥等。

周懷君教授：我也認為，想做好DIE手術，就要有婦科惡性腫瘤手術經(jīng)驗。

【大咖論道 醍醐灌頂--學術講座】

中日友好醫(yī)院 凌斌教授：深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥手術策略與技巧

凌教授主要介紹了DIE分型、DIE治療的辯證思考、DIE治療的法寶、手術治療的個體化原則、臨床決策和手術策略。關于臨床治療決策，凌教授強調(diào)不能僅憑單一因素做出抉擇，醫(yī)院的條件、醫(yī)生的能力、醫(yī)治的方法、病人的病情、病人的意愿、病人的德行乃至宗教信仰等都是決定治療方法的重要依據(jù)。凌教授還引用病例和手術視頻，重點對DIE手術策略進行解析，指出術前制定手術預案是一切手術的頂層設計，必不可少。因為術前與術中是密切相關的兩個階段，如果缺乏術前的感受體驗和運籌帷幄，也就失去了手術成功的基礎，手術過程則危如累卵。顯然，臨床醫(yī)師情況不明，倉促應戰(zhàn)，乃病兵家大忌。最后，凌教授分享了DIE的手術感悟和寫給DIE的情歌。

浙江大學醫(yī)學院附屬二院 鄭偉教授：HIFU和宮腔鏡在子宮腺肌病治療中的應用

子宮腺肌病可導致痛經(jīng)、月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血、不孕不育、反復流產(chǎn)、IVF困難等，因此，臨床強調(diào)綜合治療。但子宮腺肌病的臨床治療面臨許多困惑，如大多數(shù)患者較年輕，有生育需求，不愿意切除子宮，還有些患者雖有嚴重痛經(jīng)，但仍不愿意切除子宮等。鄭教授分享了子宮腺肌病的階梯式治療經(jīng)驗——HIFU、宮腔鏡、GnRH-a、曼月樂、口服避孕藥。尤其是HIFU技術，作為中國的研發(fā)技術，近年來在子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病中的應用，既體現(xiàn)了微無創(chuàng)治療的理念，也為器官保留提供新的治療選擇。鄭教授結合臨床病例和臨床研究分別對HIFU的治療步驟、治療機理、治療后對自然妊娠分娩和輔助生殖技術妊娠的影響給予介紹。同時，他認為治療后還可通過藥物長期管理，控制子宮腺肌病復發(fā)和病情進展。

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 金力教授：子宮腺肌癥發(fā)生機制的研究進展與預防理念的前移

子宮腺肌病是育齡期女性常見病，現(xiàn)有的治療藥物作用的共同基礎是子宮腺肌病是雌孕激素依賴性疾病，因此通過藥物作用降低雌孕激素，抑制在位/異位內(nèi)膜。金教授結合指南、共識、研究文獻對子宮腺肌癥發(fā)生的危險因素、發(fā)生機制、發(fā)病高危人群等給予分析。從金教授的講座中，我們認識到，子宮腺肌癥并非是天生的，而是自青春期/育齡期開始，經(jīng)過了漫長的、漸變的過程。因此，臨床醫(yī)生要更新子宮腺肌病的預防理念，發(fā)現(xiàn)高危人群，早期干預，防患于未然，其中，保護育齡期婦女生育功能的預防理念的前移是當前的重中之重，如優(yōu)化診斷，早期引入有效的藥物并長期管理等。尤其個體化治療是EM治療的金標準，目標治療或可成為未來EM治療的發(fā)展方向，具體的預防方法有避孕藥/孕激素、釋放孕激素的長效避孕方法。

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 周懷君教授：特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的診治

周教授結合具體的臨床病例和手術視頻主要分享了輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥、結直腸子宮內(nèi)膜異位癥等特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的診治經(jīng)驗。如結直腸子宮內(nèi)膜異位癥，手術的原則為在避免損傷鄰近臟器的前提下盡可能切除異位病灶，緩解疼痛癥狀，恢復解剖、促進生育。對年輕患者，應盡可能保守手術，以生活質(zhì)量的改善為評價手術選擇的標準；僅對病變嚴重，影響腸道的通暢性或出現(xiàn)嚴重便血者進行部分腸道切除并行吻合術。病灶剔除術適用于DIE病灶位于腸壁表淺漿肌層，腸壁病灶蝶形切除術適用于病灶深達腸壁粘膜，但病灶小于3cm，節(jié)段性腸管切除吻合術主要適用于大的病灶、環(huán)周的、阻塞的及多中心的，后盆腔廓清術+腸造瘺可用于治療反復發(fā)作、多次手術及腸梗阻患者的治療。

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 劉娟教授：經(jīng)陰道單孔腹腔鏡（V-NOTES）子宮切除手

劉教授首先講解了NOTES、V-NOTES的概念、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術的發(fā)展簡史。然后，指出子宮切除術是婦科的基礎手術，但肥胖患者、骶骨陰道固定術、巨大子宮、剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜癌手術等手術仍具有挑戰(zhàn)。V-NOTES子宮切除手術通過人體自然腔道陰道，應用現(xiàn)代內(nèi)鏡技術，進行子宮切除，較傳統(tǒng)腹腔鏡技術具有無腹部手術切口、術后疼痛小、恢復快等優(yōu)勢，較傳統(tǒng)陰式手術具有克服陰道手術暴露和操作困難的缺點、術野清晰、可進行盆腹腔探查等優(yōu)勢。劉教授主要結合手術視頻進一步分享了V-NOTES子宮切除手術的優(yōu)勢和操作技巧，同時強調(diào)術者要學會控制V-NOTES手術節(jié)奏。

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 陳敦金教授：瘢痕處妊娠-“去”與“留”困惑與再認識

瘢痕處妊娠是一個十分有趣、充滿爭議的定義，陳教授對其診治提出了6個困惑：（1）靠時間診斷——瘢痕妊娠、前置胎盤、兇險性前置胎盤各存爭議；（2）雖有傳統(tǒng)的疾病診斷思路，但依靠超聲疾病分型（1型、2型、分型），如此相近的診斷圖形，如何精準區(qū)分、指導治療；（3）國內(nèi)醫(yī)生認為瘢痕處妊娠是特殊類型的異位妊娠，那么，其特殊在哪里？其治療真的與傳統(tǒng)異位妊娠不同嗎；（4）在證據(jù)不高的循證醫(yī)學證據(jù)下，瘢痕處妊娠可以繼續(xù)妊娠嗎；（5）瘢痕子宮的病人中，發(fā)現(xiàn)妊娠后，哪些可以繼續(xù)妊娠；（6）繼續(xù)妊娠病人的注意事項有哪些。陳教授依據(jù)現(xiàn)有資料，對以上困惑進行辯證分析，指出瘢痕處妊娠后的繼續(xù)妊娠大多數(shù)為個案報道，瘢痕處妊娠繼續(xù)妊娠的條件，建議個體化選擇1型、2型，且嚴格要求密切隨訪，尤其是相關醫(yī)院和科室要有一定的技術條件支持。

【主持&花絮】