——第五屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(SEUD)年會專題辯論&大師培訓(xùn)精彩速遞

2019年5月17日，第五屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(SEUD)年會踏進第3天的會議日程。婦產(chǎn)科在線(www.peanutsfamily.cn)攜手益普生為您帶來SEUD前沿學(xué)術(shù)報道。本報道主要傳遞熱點辯論、子宮內(nèi)膜異位癥大師培訓(xùn)班和自由討論的精彩內(nèi)容。

【大師班】

在第五屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(SEUD)年會大師班培訓(xùn)中，主要分為子宮內(nèi)膜異位相關(guān)不孕和子宮內(nèi)膜異位相關(guān)CPP兩個主題探討。各位國際大咖圍繞主題，薈萃國際前沿研究、個人臨床經(jīng)驗，展開深入交流，其觀點主張，使每位聽課者深受啟發(fā)。

探討子宮內(nèi)膜異位相關(guān)不孕癥診治經(jīng)驗與前沿

Yutaka Osuga教授（日本東京大學(xué)）、Togas Tulandi 教授（加拿大麥吉爾大學(xué)）、 Francisco Carmona 教授（西班牙巴塞羅那醫(yī)院）以及Michel Canis教授（法國克萊蒙費朗大學(xué)醫(yī)院）分別從發(fā)病機理、盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥與不孕、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)中保護卵巢功能的策略以及子宮內(nèi)膜異位癥與ART等方面進行討論。

Yutaka Osuga教授在講座中指出，子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的危險因素主要包括：解剖結(jié)構(gòu)障礙、腹水異常、子宮內(nèi)膜功能異常（子宮收縮異常、基因表達異常、FKBP52表達降低抑制孕激素表達、微生物紊亂）、卵巢功能異常（子宮內(nèi)膜異位病灶毒性、PI3K-AKT信號通路激活抑制始基卵泡）。

Togas Tulandi教授則通過分享2例盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥病例及一項病例隊列研究強調(diào)：盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥患者往往存在盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，且多是3或4期子宮內(nèi)膜異位癥；對有生育需求的患者，其治療的主要目標是受孕而不是消滅疾??；祛除卵巢病灶的手術(shù)可能會破壞卵巢功能而導(dǎo)致或加重不孕。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)損傷卵巢功能，主要原因為手術(shù)移除正常卵巢組織、造成卵巢局部炎癥以及血管損傷等方面。

Francisco Carmona 教授指出，子卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在手術(shù)前就可損傷周邊正常組織；術(shù)中使用雙極或患者年齡過大是子宮內(nèi)膜瘤切除損傷卵巢功能的最主要原因；在臨床中應(yīng)根據(jù)患者情況制定個體化治。此外，使用CO2激光進行手術(shù)可減少對卵巢功能的損傷。

Michel Canis教授則表示，腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕一線治療金標準。其他原因所致的不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥時需行IVF或ICSI。對于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕，醫(yī)生需進一步完善檢查，能夠通過手術(shù)治療的應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)有困難的患者可行IVF或ICSI。

子宮內(nèi)膜異位相關(guān)CPP治療方案多，臨床選擇有原則

Jason Abbott 教授（澳大利亞悉尼大學(xué)）、Suzie As-Sanie 教授（美國密歇根大學(xué)）、Paul Young教授（加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)）以及Catherine Allaire教授（加拿大）從手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位相關(guān)疼痛、中樞敏感導(dǎo)致的持續(xù)疼痛以及CPP的評估的基本工具以及如何減輕患者痛苦等方面展開深入討論。

手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛存在20%的患者對手術(shù)不敏感、50%的患者會復(fù)發(fā)、術(shù)后復(fù)發(fā)需多次手術(shù)、卵巢手術(shù)無法達到預(yù)期效果以及不存在完全治愈性手術(shù)等難點。Jason Abbott 教授指出臨床工作中謹記藥物治療放在首位、手術(shù)精湛、愛護卵巢以及如果需多次手術(shù)應(yīng)注意優(yōu)化術(shù)后藥物管理等原則。

CPP是子宮內(nèi)膜異位癥的常見癥狀，可嚴重影響女性的生活質(zhì)量。Suzie As-Sanie 教授告訴我們CPP不僅由周圍神經(jīng)控制，同時受到中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)；當(dāng)疼痛持續(xù)時，可能是因中樞敏感化所致的；中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在多種重合信號通路調(diào)控疼痛；中樞敏感患者術(shù)后疼痛更劇烈，恢復(fù)更慢。

Paul Young教授則分享了CPP評估的基本方法：詳細完整的病史（CPP、IBS、PBS）、完善系統(tǒng)體格檢查（腹部、盆腔視觸叩聽）、標準化的問卷調(diào)查（包括身體和心理兩方面）等內(nèi)容。

Catherine Allaire教授講解了在臨床工作中婦科醫(yī)生應(yīng)通過哪些方法來減輕患者痛苦，包括：診斷結(jié)果告知、慎重選擇手術(shù)、有效控制月經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)類藥物調(diào)節(jié)、中樞敏感者提供疼痛教育課、與盆腔神經(jīng)醫(yī)生合作以及注意患者飲食營養(yǎng)等。

【辯論】

非扭曲性肌瘤與不孕：手術(shù)、IVF誰與爭鋒

子宮肌瘤是女性生殖器管中最常見的實體性良性腫瘤，可影響生育，引起不孕、流產(chǎn)和不良妊娠結(jié)果。子宮肌瘤影響受孕能力的程度，與肌瘤的部位、大小和數(shù)目有關(guān)。在主題為“非扭曲性肌瘤與不孕：手術(shù)？IVF?”的辯論中，Mohamed A Bedaiwy 教授和 Antonio Gargiulo 教授分別圍繞各自觀點展開正反方的學(xué)術(shù)爭鋒。

Mohamed A Bedaiwy 教授作為正方代表，支持為非扭曲性肌瘤的不孕患者實施手術(shù)治療。根據(jù)流行調(diào)查數(shù)據(jù)，育齡期女性子宮肌瘤的發(fā)病率為30-77%，其中5-10%女性存在不孕。子宮是一個腔性器官，當(dāng)存在肌壁間子宮肌瘤時，可能會導(dǎo)致子宮腔扭曲。子宮肌瘤還會增大子宮的深度，有研究表明，子宮深度＜7cm或＞9cm都不利于胎兒存活。而子宮肌瘤的周圍有大量血管，豐富的血運會影響子宮肌瘤的微環(huán)境。另外，相關(guān)研究表明，子宮肌瘤對IVF有副作用，還可以影響機體的內(nèi)分泌功能，而小肌瘤切除可以改善IVF結(jié)局。因此，肌壁間子宮肌瘤因大小、位置以及行為學(xué)的不同可能影響患者的生育力；不論肌瘤是否扭曲宮腔均可影響IVF結(jié)局；應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定個體化治療。

Antonio Gargiulo 教授作為反方代表，認為對非扭曲性肌瘤的不孕患者，可以直接IVF。依據(jù)為，沒有研究數(shù)據(jù)表明非扭曲性肌瘤對IVF結(jié)局有影響，且胚胎移植前行子宮肌瘤切除術(shù)，妊娠期有子宮破裂、胎盤異常、早產(chǎn)、產(chǎn)褥期出血、剖宮產(chǎn)等風(fēng)險。因此，Antonio Gargiulo 教授表示，目前尚無數(shù)據(jù)表明非扭曲性肌瘤對IVF有影響；需要進一步多中心的數(shù)據(jù)研究；如果一定要手術(shù)的話，可考慮微創(chuàng)，并優(yōu)化手術(shù)方案。

子宮腺肌病與不孕：手術(shù)、 ART誰是王道？

子宮腺肌病是影響育齡婦女生殖健康的常見疾病，其診治尚無統(tǒng)一標準。越來越多的研究提示子宮腺肌病對女性生育力有負面影響，對子宮腺肌病合并不孕的患者，藥物治療和保守性手術(shù)能減輕其相關(guān)癥狀，增加妊娠機會，但手術(shù)后有妊娠期子宮破裂風(fēng)險。輔助生殖技術(shù)是治療其不孕癥的有效治療措施，選擇適當(dāng)?shù)慕嫡{(diào)節(jié)和促排卵方案，可以獲得滿意的助孕結(jié)局。婦產(chǎn)科及生殖科醫(yī)師如何為子宮腺肌病合并不孕癥的患者制定個體化的治療策略呢？在主題為“子宮腺肌病與不孕：手術(shù)& ART”的辯論中，Yohei Kishi  教授和 Pietro Santulli 教授分別圍繞各自觀點展開正反方的學(xué)術(shù)爭鋒。

Yohei Kishi 教授作為正方代表，支持子宮腺肌病與不孕患者先實施手術(shù)治療。子宮腺肌病分為多種類型，應(yīng)根據(jù)不同類型分類治療。合并不孕癥的治療包括手術(shù)、ART、藥物治療（GnRHa）等多種策略，有研究證明，病灶切除術(shù)可以提高不孕女性的生育力。因此，Yohei Kishi 教授表示，對于Ⅱ型子宮腺肌病合并不孕患者應(yīng)首先手術(shù)治療，Ⅰ型子宮腺肌病合并不孕患者，可在給予GnRHa治療后行IVF，若IVF反復(fù)失敗，則應(yīng)手術(shù)治療。

Pietro Santulli 教授作為反方代表認為，對子宮腺肌病與不孕患者，ART前不應(yīng)常規(guī)實施手術(shù)治療。依據(jù)為，研究表明，子宮腺肌病與不孕患者先ART和術(shù)后ART的妊娠率相似，并無明顯差異。而子宮腺肌病手術(shù)存在多種并發(fā)癥、產(chǎn)科妊娠風(fēng)險。在ART前，使用GnRH-a縮小子宮體積有利于胚胎移植，胚胎移植時可選擇冷凍胚胎。因此，Pietro Santulli 教授認為，子宮腺肌病合并不孕的治療存在高度爭議；不應(yīng)常規(guī)手術(shù)治療，手術(shù)治療可增加子宮破裂等風(fēng)險；ART時，胚胎移植前應(yīng)用GnRH-a。

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DIP-CN-000804 2019/5/19