編者按丨有一種女性疾病，月月報到，使患者痛苦不堪，不勝其煩，這就是子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）；如果同時再“遭遇”子宮腺肌病，那簡直可謂痛上加痛，痛不欲生。內(nèi)異癥和子宮腺肌病雖然發(fā)病機制尚未完全闡明，但它們都是異位的子宮內(nèi)膜導致的育齡期常見疾病，可導致痛經(jīng)、慢性進行性盆腔痛和不孕癥等，臨床上二者常合并存在，且面臨諸多治療難點，在相關(guān)疼痛治療方面同樣如此。


近日，中華預防醫(yī)學會生殖健康分會、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥學組聯(lián)合制定發(fā)布了子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理指南（2024年實踐版）。下面將結(jié)合最新指南，針對內(nèi)異癥合并子宮腺肌病患者疼痛治療的要點進行梳理歸納，以期給予該類患者更有效的個體化治療。


一、內(nèi)異癥合并子宮腺肌病的臨床特點


1、盆腔疼痛嚴重與多樣化
內(nèi)異癥患者起初可能表現(xiàn)為間斷性發(fā)作的經(jīng)期腹痛，由于認識不足或沒有規(guī)范診治，疼痛癥狀可逐漸加重，表現(xiàn)為下腹痛、腰痛、肛門墜痛，還可伴有性交痛或/和慢性盆腔痛等。內(nèi)異癥合并子宮腺肌病會導致患者的臨床癥狀加重，盆腔疼痛嚴重且多樣化。合并子宮腺肌病是內(nèi)異癥患者術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳甚至持續(xù)存在的關(guān)鍵因素之一[1,2]。

2、子宮異常出血 
除了疼痛癥狀，內(nèi)異癥合并子宮腺肌病患者還可能表現(xiàn)出月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或月經(jīng)前后點滴出血。其中月經(jīng)過多最為常見，嚴重時可致貧血，這可能與子宮體積增大、子宮腔內(nèi)膜面積增加及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮等有關(guān)[1,2]。

3、生育力進一步下降
內(nèi)異癥合并不孕的比例高達30%~50%，育齡期子宮腺肌病患者合并不孕的比例超過20%。合并子宮腺肌病也是導致內(nèi)異癥患者生育力低下的獨立高危因素，同時也是內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠率低的獨立高危因素，子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的患者生育力會進一步下降[1,2]。

4、子宮增大，常有壓迫癥狀
子宮腺肌病患者常有不同程度的子宮增大，可出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、排尿困難、反復尿路感染、便秘、腹脹及排便困難等[1,2]。

5、軀體障礙
長期痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、不孕等均可引起患者精神心理相關(guān)的軀體障礙等，表現(xiàn)為煩躁、焦慮、恐慌、抑郁等心理疾病[1,2]。

二、內(nèi)異癥合并子宮腺肌病的治療


內(nèi)異癥合并子宮腺肌病的確切機制未明，兩者均由具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜所致，均為雌激素依賴性疾病，都可導致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛。子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理指南（2024年實踐版）指出，內(nèi)異癥合并子宮腺肌病的治療原則是據(jù)患者的年齡、生育要求、卵巢儲備功能以及疾病的嚴重程度采用個體化治療，其主要目標是緩解疼痛、減少出血、促進生育及降低復發(fā)風險[1-6]。

對于癥狀較輕的可疑或確診內(nèi)異癥合并子宮腺肌病患者，藥物保守治療能延緩疾病的進展。對于癥狀較重并要求保留子宮的年輕患者，在行內(nèi)異癥手術(shù)的同時可行病灶切除或子宮楔形切除術(shù)；對于年齡較大、癥狀明顯且無生育要求者，可行子宮切除術(shù)或加雙附件切除術(shù)。另外，建議保守手術(shù)后可使用藥物聯(lián)合治療進一步抑制病灶，使疾病復發(fā)率更低[1-6]。

在內(nèi)異癥合并子宮腺肌病患者的長期管理中，GnRH-a可序貫孕激素或COC進行長期治療管理。與單獨使用孕激素相比，GnRH-a治療4~6個月后再序貫，可以顯著緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛，而且可有效減少孕激素治療初期陰道不規(guī)則流血癥狀的發(fā)生。GnRH-a配合反向添加可以安全地延長用藥時間。因此，藥物長期管理能可進一步抑制殘留病灶，降低復發(fā)風險，持續(xù)緩解患者疼痛癥狀[2]。

三、GnRH-a有效控制子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛


GnRH-a是促性腺激素釋放激素（GnRH）的人工合成衍生物，結(jié)構(gòu)上接近GnRH，但半衰期更長，與受體結(jié)合的能力也更強。GnRH-a通過與垂體內(nèi)的GnRH受體結(jié)合，從而抑制卵泡發(fā)育及排卵，使卵巢分泌的雌孕激素減少，尤其是雌激素水平的降低使異位的子宮內(nèi)膜組織凋亡而發(fā)揮治療作用，從而可以消除或減輕內(nèi)異癥相關(guān)癥狀和疼痛，降低復發(fā)風險[5,6,10]。目前，GnRH-a已廣泛應用于內(nèi)異癥或內(nèi)異癥合并子宮腺肌病患者的治療中。

在一項探討內(nèi)異癥患者采用GnRH-a（戈舍瑞林）聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的臨床研究中，106例患者隨機分組，一組僅接受腹腔鏡手術(shù)，對照組在手術(shù)后注射GnRH-a（戈舍瑞林）6次，以痛經(jīng)等癥狀體征評定臨床療效。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個月、6個月VAS評分均明顯降低，且手術(shù)聯(lián)合GnRH-a（戈舍瑞林）組低于對照組，疼痛控制效果更顯著，治療有效率也高于對照組（94.34% vs. 75.47%）[8]。

另一項探討90例卵巢內(nèi)異癥患者腹腔鏡術(shù)后接受藥物治療的研究中，A組術(shù)后僅用GnRH-a（曲普瑞林）治療，B組僅用LNG-IUS治療，C組采用GnRH-a（曲普瑞林）序貫LNG-IUS治療。結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后1年內(nèi)痛經(jīng)評分均較術(shù)前顯著降低，其中采用GnRH-a（曲普瑞林）的A 組和C組術(shù)后3個月、6個月的痛經(jīng)評分與B組相比降低更多，GnRH-a（曲普瑞林）序貫LNG-IUS組出現(xiàn)痛經(jīng)復發(fā)、新的異位灶、血清CA125異常的患者比率均低于A組和B組[9]。由此可見，術(shù)后GnRH-a（曲普瑞林）聯(lián)合LNG-IUS治療可以有效緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，作用維持時間長，復發(fā)率低，而且安全性高，不良反應少，有利于患者病情的緩解。

綜上所述，內(nèi)異癥合并子宮腺肌病的發(fā)生率較高，疼痛等癥狀對患者的生活和工作造成嚴重影響。GnRH-a可以有效控制該類患者的疼痛癥狀，包括進行性加重的痛經(jīng)或慢性盆腔痛、性交痛等。而采用GnRH-a序貫治療方案，控制疼痛效的果更好，不良反應少，建議作為內(nèi)異癥合并子宮腺肌病患者疼痛管理及長期管理的有效選擇[1-5]。


審稿專家


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王國云 教授

山東省立醫(yī)院

主任醫(yī)師，博士研究生導師
山東省政府泰山學者
中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)分會常委
中國女醫(yī)師協(xié)會干細胞和免疫細胞專委會常委
中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專委會常委
山東省醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會副主委
山東省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會副主委
山東省醫(yī)師協(xié)會婦科微創(chuàng)醫(yī)師分會主委
山東省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥學組組長

參考文獻：

1. 中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會. 子宮腺肌病診治中國專家共識[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2020, 55(06): 376-383.
2. 中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會, 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組. 子宮內(nèi)膜異位癥診治指南(第三版). 中華婦產(chǎn)科雜志[J]. 2021(12): 812-24.
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審批編號：CN-142514

有效期至2025年2月8日