美國當(dāng)?shù)貢r間10月12日，第75屆美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會年會（ASRM）在美國費(fèi)城拉開帷幕。一系列精彩的會前會課程針對ART和建立家庭相關(guān)的生殖高齡化、冷凍保存、倫理和法律問題，以及子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和管理進(jìn)行了交流與探討。

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當(dāng)?shù)貢r間13日，ASRM華人專場以“如何優(yōu)化輔助生殖技術(shù)：從實(shí)驗(yàn)室到臨床”的會前課程亮相費(fèi)城國際會議中心，該課程總結(jié)了影響IVF妊娠結(jié)果的因素，探討改善IVF妊娠結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室和臨床方法以及基因組學(xué)技術(shù)在生殖健康領(lǐng)域的應(yīng)用。吸引了眾多來自世界各地的200余位專家學(xué)者一同探討改善IVF妊娠結(jié)果等生殖健康領(lǐng)域的課題。北京大學(xué)第三醫(yī)院李蓉教授與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐艷文教授共同主持專場，并同中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院林戈教授、康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院附屬紐約皇后區(qū)醫(yī)院馮懷亮教分別進(jìn)行學(xué)術(shù)授課。

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精子DNA損傷是指在精子形成的過程中，生精細(xì)胞中的DNA出現(xiàn)化學(xué)物質(zhì)和結(jié)構(gòu)改變。造成精子DNA受損因素主要有DNA鏈的缺口修復(fù)失敗、活性氧以及異常凋亡。林教授在講座中詳細(xì)介紹了四種常見檢測DNA損傷的方法：精子染色體結(jié)構(gòu)測定（SCSA）、TUNEL、精子染色質(zhì)彌散（SCD）、Comet檢測，并對其在樣本選擇、優(yōu)缺點(diǎn)、可檢測的DNA斷裂類型等方面進(jìn)行了對比。林教授指出，SCSA這項(xiàng)有著30年歷史的技術(shù)，是檢測DNA損傷最廣泛使用的方法，它可以直接檢測NDNA的斷裂，并且冷凍和新鮮樣本都能夠適用。林教授表示，盡管當(dāng)前有許多SDF的檢測方法，但是目前對于檢測SDF最佳的方法和恰當(dāng)?shù)拈撝邓竭€未達(dá)成共識。Meta分析顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與DNA損傷有著高度相關(guān)性，然而由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方法和高質(zhì)量的臨床研究，還沒有足夠的數(shù)據(jù)支持DNA完整性異常與生殖結(jié)果之間的一致關(guān)系。此外，林教授還講道當(dāng)前已有減少SDF或選擇損傷較小的精子技術(shù)，但其價(jià)值還有待確認(rèn)，患者可通過調(diào)整日常生活方式，如戒煙、戒酒來減少DNA的損傷。

Application and influence of artificial intelligence technology in ART field

林教授首先以一個實(shí)例展示了AI（人工智能）在輔助生殖領(lǐng)域的優(yōu)越性。隨后，帶領(lǐng)大家重新回顧了AI的定義和歷史，并指出AI可以大幅提高醫(yī)生在診斷、檢測和決策方面的時間和準(zhǔn)確性。當(dāng)前AI應(yīng)用得最多的五個領(lǐng)域是市場營銷、金融、醫(yī)療、銀行、自動駕駛車輛，而在醫(yī)療領(lǐng)域中AI主要用于成像分析、利用機(jī)器學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)生物標(biāo)志物、臨床結(jié)果預(yù)測、使用可穿戴設(shè)備健康狀態(tài)預(yù)測、自動機(jī)器人手術(shù)。談及AI在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用時，林教授指出早在1995年發(fā)表刊物中就刊登了AI技術(shù)在精子檢測分析中的應(yīng)用，隨后十年間隨著深度學(xué)習(xí)的繁榮發(fā)展，AI技術(shù)逐步應(yīng)用于胚胎的評估和選擇。林教授詳細(xì)列舉了深度學(xué)習(xí)在卵母細(xì)胞的評估和選擇方面的應(yīng)用，林教授指出深度學(xué)習(xí)帶來了AI的第三次繁榮，為我們?nèi)粘Ｉ詈歪t(yī)療保健做出了巨大的貢獻(xiàn)。AI研究面臨的挑戰(zhàn)主要有兩方面：一是缺少大量的高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，二是缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)。談及未來的發(fā)展，林教授指出AI在ART方面具有誘人的前景，大量的數(shù)據(jù)處理、算法的改進(jìn)和大規(guī)模的RCT有助于縮小研究與臨床實(shí)踐的差距。

胚胎選擇的新進(jìn)展旨在使得試管嬰兒的成功率最大化，縮短至妊娠時間，同時盡可能降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。徐教授指出，當(dāng)前胚胎選擇的策略分為有創(chuàng)型，如PGT-A（胚胎植入前非整倍體遺傳學(xué)檢測），和無創(chuàng)型，如胚胎形態(tài)、TLM、代謝和蛋白組學(xué)。隨后，徐教授從DNA、RNA、蛋白和代謝物等方面詳細(xì)分析了PGT-A、mtDNA、cfDNA、轉(zhuǎn)錄組、miRNomes、蛋白質(zhì)組、分泌蛋白質(zhì)組、代謝組學(xué)、靶向代謝組學(xué)、TLM等多種技術(shù)在胚胎選擇中的應(yīng)用、優(yōu)劣勢和成功率。并指出PGT-A仍然是選擇胚胎最可靠的方法。大多數(shù)潛在的生物標(biāo)記物需在可靠性和可重復(fù)性方面進(jìn)行改善。最后，徐教授表示盡管TLM是一種很有前途的無創(chuàng)方法，但目前還沒有通用的算法，其形態(tài)動力學(xué)參數(shù)還不能代替PGT-A。TLM和生物標(biāo)志物的結(jié)合技術(shù)為新標(biāo)志物的檢測和驗(yàn)證提供了新的思路。

The timing of blastocyst transplantation

徐艷文教授從囊胚的形態(tài)和整倍性，冷凍策略對妊娠結(jié)果的影響，延遲囊胚移植的策略等三方面帶來了題為“囊胚移植的時機(jī)”的精彩講座。徐教授指出，根據(jù)形態(tài)對956個囊胚進(jìn)行的染色體綜合篩查結(jié)果顯示囊胚的形態(tài)與染色體的狀態(tài)呈弱相關(guān)。卵母細(xì)胞的胞質(zhì)不成熟，卵裂球中的染色體異常、非最優(yōu)培養(yǎng)條件等都可能導(dǎo)致囊胚延遲到第六天才形成。新鮮周期選擇性D5和D6囊胚移植的研究中，D6移植顯著降低囊胚的植入率，D6形成的囊胚非整倍體率顯著高于D5的囊胚，但文獻(xiàn)報(bào)道D6的整倍體囊胚植入率仍低于D5的整倍體囊胚移植。而該研究未進(jìn)行患者年齡分層，年齡分層后的小樣本研究表明，結(jié)果可能不同。在探討選擇性冷凍囊胚移植的風(fēng)險(xiǎn)與受益時，新鮮和冷凍周期的囊胚移植的RCT研究結(jié)果顯示凍胚移植在總活產(chǎn)率、每位婦女的臨床妊娠率、胚胎植入率、持續(xù)妊娠率都顯著高于鮮胚移植。徐教授指出如果是在新鮮周期里，D5無囊胚形成的情況下不建議D6的移植，第六天移植的負(fù)面影響明顯，因此在第五天可以移植囊胚時盡可能在第五天移植；而在第五天沒有可移植囊胚時可選擇全胚冷凍，在全胚冷凍之前盡可能讓胚胎發(fā)育到一定的階段。徐教授還表示選擇性冷凍囊胚移植對于多囊卵巢綜合征患者、OHSS高?；颊呤歉玫倪x擇。一些研究顯示當(dāng)?shù)谖逄旎虻诹烊詿o囊胚時，可以考慮推遲至第七天，第七天囊胚可能有一定的發(fā)育潛能。

馮教授介紹道最新研究表明，高齡母親對下一代的智商、學(xué)習(xí)能力和壽命有顯著影響；越年輕的母親生的孩子越健康。女性在24-34歲之間，生育能力和卵子質(zhì)量以及妊娠率都處于最佳狀態(tài)，27歲時，卵子質(zhì)量和數(shù)量逐漸下降，生育風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。35歲后卵巢功能逐漸下降，胎兒發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。因此，選擇凍卵的最佳時期為女性24-34歲期間。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和玻璃化的成功率，不同年齡段凍卵的數(shù)量也不同，年齡越大需要冷凍的卵子越多。馮教授建議患者能冷凍足夠的卵子以增加受孕的機(jī)會，玻璃化是冷凍胚胎和卵子的最佳技術(shù)。冷凍胚胎移植的成功率與玻璃化技術(shù)、玻璃試劑盒和設(shè)備呈正相關(guān)。在對比分析不同設(shè)備和介質(zhì)的優(yōu)劣勢時，馮教授強(qiáng)調(diào)在實(shí)驗(yàn)室中必須考慮玻璃化介質(zhì)的選擇和設(shè)備的安全性和可靠性。

Are there optimal numbers of oocytes,spermatozoa and embryos in assisted reproduction?

馮教授回顧了影響妊娠率的主要臨床因素和影響卵子和胚胎的因素，介紹了常見的卵巢刺激的藥物，并分析了如何選擇最佳的卵巢刺激方法來獲取最佳的卵子。在探討分析獲卵數(shù)、卵子數(shù)量與出生率的關(guān)系，馮教授指出獲卵數(shù)、卵子數(shù)量與出生率均呈現(xiàn)先增后降的趨勢，因此平衡好卵子量和妊娠的關(guān)系對IVF患者至關(guān)重要，限制胚胎移植數(shù)量是減少多胎妊娠的關(guān)鍵。此外，馮教授講道許多研究表明精子是影響胚胎質(zhì)量和妊娠的重要因素，避免精子DNA損傷對于減少反復(fù)移植失敗和提高活產(chǎn)率有著重要意義。1

李教授首先回顧了各種免疫治療的病理生理機(jī)制和藥物風(fēng)險(xiǎn)，并指出免疫系統(tǒng)的不平衡被認(rèn)為是無法解釋原因的IVF不良結(jié)果和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因之一。在介紹IVF和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療現(xiàn)狀時，李教授指出免疫治療可能是改善IVF、反復(fù)移植失敗和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療選擇之一。當(dāng)前支持免疫治療的臨床證據(jù)基礎(chǔ)薄弱，難以在實(shí)踐中應(yīng)用，但是這并不意味著免疫調(diào)節(jié)治療無效。李教授講道這一領(lǐng)域的文獻(xiàn)雖然面臨著異質(zhì)性、小范圍研究和發(fā)表偏倚的挑戰(zhàn)，且當(dāng)前的臨床依據(jù)不足以支持接受IVF患者或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用免疫調(diào)節(jié)療法，但這為未來IVF和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫治療指明了前進(jìn)的方向。

Which decide ART success: embryos,endometrium, or immunoregulation?

在回顧輔助生殖技術(shù)（ART）的歷史時，李教授講道在過去30年里ART及其相關(guān)技術(shù)已經(jīng)成為大多數(shù)發(fā)達(dá)國家治療不孕癥的主要手段。影響胚胎存活率的主要因素有染色體、內(nèi)分泌、感染、免疫調(diào)節(jié)和環(huán)境，而染色體異常是早期妊娠丟失的主要原因。李教授指出，非整倍體的發(fā)生率在大齡女性中更高，且大齡女性的移植率、妊娠率和活產(chǎn)率更低。和卵巢、受精或是胚胎發(fā)育相比，子宮內(nèi)膜的關(guān)注度相對較少。李教授表示，子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、活動、灌注、組織學(xué)、容受性以及子宮內(nèi)膜疾病都對ART的成功率有著顯著影響，因此，李教授呼吁大家關(guān)注“子宮內(nèi)膜”。最后，李教授從免疫-內(nèi)分泌、免疫因素、吲哚胺2,3-二氧化酶（IDO）以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等角度分析了免疫調(diào)節(jié)在ART中的作用。

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DIP-CN-001147，2019/10/14