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匡延平教授講到，DOR是指卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，導致卵巢功能不足，引起生育力下降，同時伴有抗苗勒氏管激素（AMH）水平降低、竇卵泡數(shù)（AFC）減少、基礎(chǔ)FSH水平升高。隨著生育年齡的后延，DOR對生育的不良影響越發(fā)嚴重。

卵巢極低儲備患者則指的是AMH降低伴月經(jīng)周期紊亂，其內(nèi)分泌特點可以總結(jié)如下。

（1）患者卵巢儲備功能較差，臨床表現(xiàn)不一。

AFC減少，AMH降低，F(xiàn)SH/LH升高；

卵泡提早發(fā)育，月經(jīng)期可見較大卵泡，E2升高。

（2）患者促排卵過程與卵巢功能正常女性不同。

小卵泡出現(xiàn)LH峰，小卵泡排卵；

卵泡發(fā)育速度與年輕女性不同，雌激素與卵泡發(fā)育不匹配。

（3）患者促排卵過程高度依賴LH，LH太低易導致胚胎質(zhì)量差。

從以上特點可以看出，卵巢極低儲備患者常常存在高齡、AMH降低、FSH升高、月經(jīng)周期紊亂、反復IVF失敗等情況，促排卵反應難以預測，治療困難。

匡延平教授以一例真實的卵巢極低儲備患者為例，演示分析了其4個促排卵周期的用藥策略及獲卵效果。這是一例44歲的女性，月經(jīng)周期18~60天，AMH降低至0.03 ng/ml，F(xiàn)SH高達50~80 mIU/ml，外院曾6次取卵，僅獲得1枚胚胎。

第1個周期是自然周期，因患者的FSH及LH升高，雌激素升高緩慢，卵泡生長速度異常，無法排卵，后期取卵失敗。

第2個周期中采用口服避孕藥（OC）+HMG方案，得到1枚卵子，獲得1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。本周期的用藥亮點如下。

（1）使用OC，在用藥10天后劑量從1片減量至半片，適度抑制FSH；

（2）添加氯米芬（CC），添加日LH降至9.2 mIU/ml，添加CC可提高內(nèi)源性LH水平；

（3）整個促排卵過程中不過度抑制LH，沒有用藥將LH降至極低水平。

第3個周期應用HMG促排卵，得到4枚卵子，獲得2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。本周期用藥的核心仍然是不過度抑制LH。

第4個周期根據(jù)患者的內(nèi)分泌特點，采用OC+CC方案促排卵。患者先應用15天OC，再加用11天CC后扳機，獲卵1枚，得到優(yōu)質(zhì)胚胎1枚。加用CC的目的是提高卵巢的敏感性、誘導卵泡發(fā)育。

1、對于這類患者，如何有效促排卵？

對這類高齡患者，建議先應用OC或雌孕激素適度降低FSH，然后使用CC?？梢愿鶕?jù)患者周期的內(nèi)分泌特點，采用孕激素+雌激素的給藥方案，依據(jù)用藥期間監(jiān)測到的FSH、LH和E2水平，方便地調(diào)整兩種藥物的給藥時長和劑量，達到促排卵的效果。

舉例說明，一例AMH低至0.24 ng/ml、FSH升高的36歲女性，采用雌孕激素+CC方案促排卵。具體方案如下。

（1）患者先應用5天地屈孕酮（20 mg/d）+炔雌醇（25 μg/d），適度抑制FSH；

（2）加用CC，將內(nèi)源性LH水平提高至11 mIU/ml左右；

（3）繼續(xù)口服地屈孕酮+炔雌醇，之后給予HMG促進卵泡成熟，采用GnRH-a和HCG扳機，最終獲得了優(yōu)質(zhì)的卵子和胚胎。

臨床上越來越多的案例驗證了雌孕激素+CC促排卵方案的有效性，有可能從這類困難患者中獲取寶貴的卵子。至于CC促進卵泡發(fā)育的具體作用機制，還有待進一步探究。

2、對于這類患者，是否需要嚴格抑制控制性超促排卵（COH）中的LH水平？

研究提示，高齡患者的卵子中未成熟卵的比例增加，這類卵子的發(fā)育高度依賴LH，故不需要嚴格控制LH。其可能的機制是，高齡患者卵子中成熟促進因子（MPF）水平下降，可能需要更高水平的LH來維持一定的MPF。

3、如何判斷這類患者的LH及取卵時間？

可以根據(jù)雌激素下降的比例及絕對值來判斷。依據(jù)臨床經(jīng)驗，夜針日LH上升、孕酮上升提示存在提早排卵的可能；通過檢測夜針日及夜針次日雌激素變化的情況，可以預測取卵時間。例如，夜針日到夜針次日，雌激素上升或輕度下降，常規(guī)在夜針后36小時取卵；雌激素下降超過一半，則當日取卵。自然周期中MC11到MC12日的雌激素下降未超過一半，則在第2日取卵。

通過真實病例促排卵周期用藥策略的分析，匡延平教授強調(diào)了極低卵巢儲備高齡患者的促排助孕策略與卵巢功能正?；颊叩牟煌?。這類患者每個周期的激素水平可能存在較大差異，助孕治療應從患者本身特點出發(fā)，根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的促排卵方案。

對于基礎(chǔ)FSH非常高的女性，需適度采用藥物（如雌孕激素）干預。由于這類患者的卵泡發(fā)育高度依賴LH，故不可過度抑制LH水平?？镅悠浇淌陂_創(chuàng)的高孕激素狀態(tài)下促排卵方案（PPOS），可以口服地屈孕酮等孕激素，通過添加外源性孕激素達到抑制LH峰的目的，避免早發(fā)LH峰導致的自發(fā)排卵。PPOS屬于“不嚴格控制LH”的促排卵方案，用于極低卵巢儲備的高齡患者有一定的優(yōu)勢，性價比較高。

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