一、“巧克力囊腫”的定義

子宮內(nèi)膜種植在卵巢表面，受性激素影響，隨月經(jīng)周期反復(fù)脫落出血，逐漸增大，形成內(nèi)含陳舊性積血的囊腫，呈褐色，粘稠如糊狀，似巧克力，故稱“巧克力囊腫”。

• 1922年Sampsan教授命名

• 標(biāo)準(zhǔn)名稱：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（Ovarianendometrioma, OEM）

• 非腫瘤樣包塊

• 是子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）的一種類型

內(nèi)異癥分型

我國(guó)內(nèi)異癥診治指南將內(nèi)異癥分為四個(gè)類型：

• 腹膜型（PEM）

• 卵巢型（OEM）

• 深部浸潤(rùn)型（DIE）

• 其他部位（O）

1、OEM分型

Nezhat等對(duì)216個(gè)出血性囊腫（子宮內(nèi)膜異位囊腫）進(jìn)行了仔細(xì)的病理研究后，將卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫分為兩種類型。

• I型子宮內(nèi)膜異位囊腫（原發(fā)性）

• II型子宮內(nèi)膜異位囊腫（繼發(fā)性）

• IIA

• IIB

• IIC

2、OEM成長(zhǎng)史

“巧克力囊腫”直徑長(zhǎng)大至4 cm以上，且需手術(shù)治療時(shí)，往往需要4年的時(shí)間。發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫的女性多在16歲以上，這時(shí)病灶部位會(huì)形成一個(gè)大的“巧克力囊腫”。

3、OEM病理

受性激素影響，卵巢部位的異位子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期反復(fù)脫落、出血、逐漸增大，形成內(nèi)含陳舊性積血的囊腫。

H：hemosiderin含鐵血黃素；Me：Mesenchyme纖維結(jié)締組織；C：Cortex卵巢皮質(zhì)

二、“巧克力囊腫”破裂是急腹癥？

婦科急腹癥最常見的四種類型包括異位妊娠、卵巢破裂（黃體，OEM，腫瘤）、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎。

子宮內(nèi)膜異位癥日益常見，OEM破裂也日益多見，已成為一種不容忽視的新型婦科急腹癥。

三、“巧克力囊腫”破裂的發(fā)病率

目前“巧克力囊腫”破裂的發(fā)病率不明確。查閱北京協(xié)和醫(yī)院1964-1986年資料發(fā)現(xiàn)：共收治OEM破裂21例，占同期經(jīng)剖腹證實(shí)的504例子宮內(nèi)膜異位癥的4.2%。北京協(xié)和醫(yī)院納入分析的21例病例跨越22年，在1980年以前的16年中，僅有6例，而在之后的6年中，卻收治16例之多。

四、“巧克力囊腫”破裂的診斷

OEM的診斷主要依據(jù)于病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。

1、病史、查體

病史：OEM破裂多數(shù)發(fā)病于黃體期或行經(jīng)期；

癥狀：突發(fā)下腹劇痛，持續(xù)性。疼痛常從一側(cè)開始，以后擴(kuò)散至全下腹，疼痛程度常超過其他原因引起的急腹癥；

查體：常伴有腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征。大約2/3病例可以觸到壓痛的宮旁腫塊（由于腹肌抵抗，患者難于合作，而查不到明顯的腫物），部分可觸到子宮直腸窩或骶韌帶上的壓痛結(jié)節(jié)；

部分病例可有輕度的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血清CA125水平異常升高（可達(dá)數(shù)千）

• 巧克力樣液體的CA125濃度更高

• 用放射免疫法測(cè)定經(jīng)病理證實(shí)有OEM（17例）囊內(nèi)液及其血清CA-125水平

• 囊內(nèi)液均值M（Q）為115.9*10³ ku/L；

• 血清均值為49.3 Ku/L。

3、影像學(xué)檢查

超聲檢查

MRI

紅色箭頭表示OEM破口

五、“巧克力囊腫”破裂的治療

1、緊急手術(shù)

OEM一旦破裂，囊內(nèi)的陳舊性經(jīng)血向腹腔釋放，其繼發(fā)性粘連、感染和內(nèi)膜種植會(huì)進(jìn)一步損害生育功能，一旦確診，建議及時(shí)手術(shù)治療。當(dāng)不能排除“巧克力囊腫”癌變或者合并癌癥時(shí)，更要及時(shí)探查，進(jìn)行手術(shù)治療。

2、保守治療

隨著診斷技術(shù)的提高，超聲檢查能明確診斷絕大部分的OEM破裂。另外，約50%的OEM破裂患者合并DIE，導(dǎo)致急診手術(shù)不易做徹底（手術(shù)視野污染、病灶及周圍組織水腫、醫(yī)生技術(shù)），不符合一生只做1次內(nèi)異癥手術(shù)理念！

目前治療OEM的藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）、地諾孕素。保守治療方法包括止痛，必要時(shí)給予抗生素治療，特別需要注意合并感染的治療。

3、手術(shù)時(shí)機(jī)

OEM一旦破裂，應(yīng)盡早手術(shù)治療。如果未在“巧克力囊腫”破裂24 h～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，盆腔病灶及周圍組織會(huì)出現(xiàn)炎性水腫，以致手術(shù)難以徹底，增加損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)延期手術(shù)，先行抗炎治療。

保守觀察的前提是癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在保守治療期間持續(xù)改善，否則應(yīng)考慮到膿腫形成的可能，及時(shí)探查引流，清除病灶。

六、總結(jié)

“巧克力囊腫”發(fā)生小的破裂比較常見，破口大時(shí)可導(dǎo)致急腹癥，需及時(shí)處理。目前該疾病臨床診斷無太大困難，治療方式尚存在爭(zhēng)議，常用救治方式是緊急手術(shù)，即“巧克力囊腫”破裂在24 h～48 h內(nèi)應(yīng)盡早手術(shù)，若超過這個(gè)時(shí)間，建議延期手術(shù)，先保守治療。

周應(yīng)芳教授

北京大學(xué)第一醫(yī)院

北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)。

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員及婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長(zhǎng)；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)第三屆委員會(huì)常委；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專委會(huì)副主委；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)副主委；

北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)及婦科內(nèi)鏡分會(huì)副主任委員；

世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；

衛(wèi)計(jì)委婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)項(xiàng)目專家；

中華婦產(chǎn)科雜志等多家學(xué)術(shù)期刊的常務(wù)編委或編委；

獲1996年度吳階平醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)·揚(yáng)森藥學(xué)獎(jiǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)三等獎(jiǎng)；

2017年度全國(guó)婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)；

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)。

聲明：以上圖片均來自于周應(yīng)芳教授課件，文章由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，并經(jīng)專家審閱后發(fā)布。凡署名原創(chuàng)的文章版權(quán)屬【婦產(chǎn)科在線】和專家本人所有。歡迎個(gè)人轉(zhuǎn)發(fā)分享。如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)留言獲取授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載。