DUL是一種生長形式特殊的子宮肌瘤，子宮體彌漫性增大，肌層布滿了無數(shù)個邊界不清的小肌瘤（肌瘤直徑多小于3 cm），瘤體之間幾乎是沒有正常的肌層組織?；颊呔鶠橛g期女性，不同的肌瘤有不同的病理結(jié)構(gòu)，同一個肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)所有的細胞均是單克隆來源。

一、DUL臨床特點

DUL患者臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)量增多合并貧血，子宮均勻性、彌漫性增大，也有部分患者伴有腹痛、盆腔壓迫等癥狀，大多數(shù)育齡期患者合并不孕癥。

DUL患者的超聲表現(xiàn)為子宮彌漫性增大，而且肌層回聲不均勻，肌層內(nèi)彌漫直徑小于3 cm的結(jié)節(jié)。其磁共振成像表現(xiàn)為子宮彌漫性增大，子宮內(nèi)有無數(shù)個邊界不清的小結(jié)節(jié)取代了正常的子宮實質(zhì)，子宮內(nèi)膜明顯被拉長。其病理檢查可以發(fā)現(xiàn)肌瘤與肌瘤之間、肌瘤與正常肌層間相互融合。

DUL是多發(fā)性子宮肌瘤的一種特殊類型，需要和多發(fā)性子宮肌瘤、脈管內(nèi)平滑肌瘤?。↖VL）和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）、子宮肌層肥厚和子宮腺肌病鑒別，IVL和ESS也可表現(xiàn)出肌層彌漫性結(jié)節(jié)樣增生。

到目前為止，沒有發(fā)現(xiàn)DUL的高危因素，只是發(fā)現(xiàn)它與阿爾波特綜合征有關(guān)。阿爾波特綜合征是一種遺傳性腎病，是血尿進展至終末期腎功能衰竭的表現(xiàn)。大約85%的阿爾波特綜合征患者為X染色體連鎖顯性遺傳，與食管、氣管支氣管樹的彌漫性平滑肌瘤病相關(guān)。

二、DUL治療原則

DUL患者如果沒有生育要求，最終會發(fā)展為貧血合并不孕，可以行全子宮切除或者子宮動脈栓塞（UAE）、超聲聚焦消融術(shù)（HIFU）以緩解癥狀，縮小子宮。對于有生育要求的患者，可以行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，如果是一些早期的DUL患者，可以通過宮腔鏡手術(shù)去除宮腔內(nèi)的肌瘤。

早期DUL患者可以保守治療，如果DUL患者宮腔內(nèi)有很多肌瘤時，不能強求一次切凈，可以分期手術(shù)，子宮內(nèi)膜有一定的修復(fù)機會，但是復(fù)發(fā)幾率也高，宮腔粘連幾率大，所以術(shù)后盡早做宮腔鏡檢查。一般術(shù)后3個月左右子宮內(nèi)膜可完全修復(fù)，建議患者積極妊娠，甚至建議患者直接輔助生育治療。

三、DUL手術(shù)治療

需要注意術(shù)前充分評估，包括超聲、宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理學檢查等。如果患者合并中重度貧血，建議用GnRH-a類藥物預(yù)處理，用藥后的停經(jīng)狀態(tài)可以糾正貧血。此外，子宮內(nèi)膜薄化以后與肌瘤界限清楚，有利于保護子宮內(nèi)膜；縮小子宮和肌瘤的體積后，手術(shù)時間也會相應(yīng)縮短，減少手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)前宮頸預(yù)處理：建議放置滲透性擴張棒，軟化宮頸，減少宮頸裂傷及子宮穿孔的機會，特別是多發(fā)的DUL患者。

四、宮腔鏡手術(shù)要點

術(shù)前充分評估，必要時用GnRH-a類藥物處理，糾正貧血，縮小肌瘤體積；

手術(shù)時先切除比較大、靠近下段的肌瘤，保護好子宮內(nèi)膜；

采用夏式“五步手法”，超聲引導下手術(shù)；

預(yù)防手術(shù)的并發(fā)癥；

術(shù)后進行二次探查術(shù)，預(yù)防宮腔粘連，必要時進行二期手術(shù)。

五、宮腔鏡手術(shù)技巧

在宮腔內(nèi)先切除比較大的黏膜下肌瘤，以及靠近宮頸部位、視野相對清晰的肌瘤；

注意在肌瘤瘤體上切割，減少對子宮內(nèi)膜的損傷；

采用夏式“五步手法”——切割、鉗夾、牽拉、捻轉(zhuǎn)、娩出，在短時間內(nèi)高效剔除更多的肌瘤。

六、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

使用宮縮劑等藥物或者用球囊壓迫，促進子宮持續(xù)收縮，起到良好的止血效果，預(yù)防術(shù)后出血；

術(shù)中控制宮腔的壓力，縮短宮腔內(nèi)操作的時間，用宮縮劑減少血竇的開放；

需要警惕子宮穿孔、宮頸裂傷、宮腔粘連等問題；

分期手術(shù)時，對于宮腔內(nèi)比較小的肌瘤，可以選擇冷刀剔除；但是相對比較大、比較多的肌瘤，還是需要用電切的方法；

團隊密切配合也非常重要，包括術(shù)前評估，術(shù)中麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和護士的緊密配合。

總之，對于早期的DUL患者，可以通過宮腔鏡手術(shù)治療，給予患者生育機會。建議患者一旦子宮內(nèi)膜修復(fù)，盡快嘗試妊娠，甚至直接進入輔助生育的周期，減少復(fù)發(fā)。

首都醫(yī)科大學附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心副主任，醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師；

北京醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會青年委員；

北京醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會委員；

中國婦幼保健協(xié)會宮內(nèi)疾病專委會副主任委員；

中國醫(yī)師協(xié)會婦科微創(chuàng)委員會宮腔鏡工作組副組長；

中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)分會宮腔鏡學組副組長兼秘書；

中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學分會委員、生殖外科學組委員；

中國醫(yī)療保健國際交流促進會生殖醫(yī)學分會常委；

《國際婦產(chǎn)科學雜志》編委、《中國內(nèi)鏡雜志》編委、《Chinese Medical Journal》審稿專家。

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