一、宮頸AIS的臨床特點

宮頸AIS患者平均診斷年齡在35~40歲，其病變多數(shù)為單發(fā)病灶，鄰近轉化區(qū)，常深入宮頸管的深部；約有6.3%~17%的患者病灶呈跳躍性、多灶性。近60%的宮頸AIS患者合并有宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。宮頸AIS常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為異常陰道流血或排液。

二、宮頸AIS的診斷

（一）宮頸AIS診斷特點

①現(xiàn)有宮頸癌篩查方法對宮頸AIS不敏感；

②陰道鏡下宮頸AIS病變的改變常無特異性；

③病灶多位于宮頸管內(nèi)，不在陰道鏡檢查范圍內(nèi)；

④宮頸AIS病變部分呈跳躍性、多灶性，即使切除的標本切緣陰性，也不能完全排除病變殘存的可能性。

（二）診斷方法

1、細胞學檢查

典型的AIS細胞排列成群或帶狀，表現(xiàn)為花環(huán)狀、羽毛狀、擁擠狀和/或細胞邊界不清的分層狀特征。由于病變位于宮頸管內(nèi)，且病理科醫(yī)生對于腺上皮異常的診斷往往經(jīng)驗不足，細胞學診斷宮頸AIS的準確率僅為50%左右，假陰性率高達3.8%~11.7%，容易造成臨床的漏診。

2、HPV檢測

ECA及宮頸AIS的發(fā)生與HPV感染密切相關，95%~100%的宮頸AIS患者呈HPV陽性，其中HPV16、18、45為最常見的HPV亞型。薄層液基細胞學檢查（TCT）和HPV聯(lián)合檢測是宮頸AIS的初始篩查方法。應用HR-HPV-DNA、HC2-HPV-DNA檢測診斷宮頸AIS及以上病變的敏感度可達90%。

3、陰道鏡檢查

宮頸細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腺細胞異常，除明確提示腺細胞來源于子宮內(nèi)膜以外，均需及時轉診陰道鏡。2017年ASCCP陰道鏡標準提出，當細胞學篩查結果是非典型腺上皮細胞、HPV16/18陽性，或陰道鏡檢查宮頸呈輕度或半透明的醋酸白改變（即在視覺上考慮為鱗狀上皮化生或低度病變）時，即應在陰道鏡下進行活檢。

2021年版子宮頸原位腺癌診斷與管理的中國專家共識提出，由于宮頸AIS病變隱匿或位于宮頸管內(nèi)，且在陰道鏡下的表現(xiàn)缺少特征性，陰道鏡下活檢常難以準確取材。因此，建議HPV結合細胞學、陰道鏡、宮頸多點活檢及宮頸管取樣的病理。TCT結果為非典型腺細胞（AGC）伴HPV16/18陽性、其他類型高危HPV陽性或無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞及更嚴重級別時，應進行充分陰道鏡評估、活檢和子宮頸管取樣。

4、宮頸管取樣

子宮頸管取樣包括宮頸管搔刮（ECC）和宮頸細胞刷（ECB）這兩種技術。ECB敏感性更高，推薦陰道鏡下活檢時以ECB取代ECC。由于目前ECB在國內(nèi)尚未普及，臨床評估采用ECC或ECB均可。

5、宮頸錐切

宮頸AIS與ECA在診斷上?；煜?，宮頸AIS的最終診斷依賴于診斷性錐切結果。

Jordan等回顧性分析了105例宮頸AIS與宮頸早期腺癌病例，經(jīng)活檢提示的46例宮頸AIS行宮頸錐切術后病理確診，仍有29%為浸潤性腺癌。

Santipap等發(fā)現(xiàn)，經(jīng)宮頸篩查后發(fā)現(xiàn)宮頸AIS的病例，多數(shù)伴有鱗狀細胞異常（占比57.3%），其中以高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）最常見，腺細胞異常僅占37.3%。如果在宮頸活檢標本中發(fā)現(xiàn)宮頸AIS病變，建議行診斷性宮頸錐切術，因為近40%的患者同時有浸潤性病變。

2017年ASCCP指南建議：

①對細胞學提示AGC的患者，若陰道鏡未見病變，建議6個月后復查細胞學或細胞學+HPV聯(lián)合篩查；

②對細胞學提示非典型腺細胞，傾向于腫瘤型（AGC-FN）及AIS、反復腺細胞異常/HISL、有明顯陰道排液或桶狀宮頸的患者，即使陰道鏡活檢及ECC未發(fā)現(xiàn)浸潤癌證據(jù)，也應建議行診斷性宮頸錐切術；

③年齡＞35歲或臨床癥狀提示有子宮內(nèi)膜病變可能的患者，應考慮行子宮內(nèi)膜活檢。

2019年SICPCV指南建議：

①對細胞學提示AGC（包括各種亞型）及AIS的患者，除外不典型子宮內(nèi)膜細胞，不論HPV結果如何，建議行陰道鏡檢查及宮頸管取樣；

②對細胞學提示AIS，但陰道鏡檢查未見異常和/或ECC陰性的患者，建議在陰道鏡下行診斷性切除術；

③所采用的診斷性切除術應能夠提供完整的組織標本，并且切緣狀態(tài)應能評價。

2020年SGO指南更新建議：

①AGC和HPV16/18陽性者應行陰道鏡檢查、宮頸管取樣和子宮內(nèi)膜活檢。鑒于HPV18與宮頸AIS密切相關，無論陰道鏡檢查結果如何，對HPV18陽性者行宮頸管取樣是可以接受的；

②宮頸活檢診斷為AIS的患者，細胞學為AIS或AGC-FN，但宮頸活檢和ECC陰性的患者，均建議行診斷性宮頸錐切。即使計劃行子宮切除術，仍建議行診斷性宮頸錐切以排除浸潤性腺癌。

2021年版子宮頸原位腺癌診斷與管理的中國專家共識建議：

疑診為宮頸AIS而行診斷性錐切術的指征：

①子宮頸活檢診斷為AIS；

②子宮頸活檢取樣陰性，但細胞學為AIS或者AGC-FN；

③多次細胞學檢查為AGC，但活檢結果陰性；

④ECC提示AGC但活檢結果陰性。

三、宮頸AIS的治療

宮頸AIS經(jīng)常延伸至宮頸管內(nèi)，且部分病變呈多中心性和不連續(xù)性，因此，子宮切除術一直以來是無生育要求的宮頸AIS患者治療首選。

近年來，隨著發(fā)病趨于年輕、有保留生育功能意愿患者的增多，宮頸錐切術逐漸成為有生育要求的宮頸AIS患者的替代治療方法，其可行性和安全性已經(jīng)得到高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)的支持和驗證。

（一）宮頸錐切術

無論是否保留生育功能，宮頸錐切術是擬診或已確診宮頸AIS患者的首選診斷及治療方法，包括冷刀錐切術（CKC）、環(huán)形電切術（LEEP）。

系統(tǒng)回顧及薈萃分析數(shù)據(jù)表明，雖然LEEP術后宮頸AIS患者的切緣陽性率為44%，顯著高于冷刀錐切的29%（RR=1.55，95%CI 1.34~1.80，P＜0.01），但兩者術后的病變殘留率（9.1% vs. 11.0%，RR=1.02，95%CI 0.60~1.72，P=0.95）與復發(fā)率（7.0% vs. 5.6%，RR=1.13，95%CI 0.46~2.79，P=0.79）比較均無顯著性差異。隨著手術技術的提高，有學者提出LEEP甚至可以達到與冷刀錐切相當?shù)那芯夑幮月?，并且胎膜早破、早產(chǎn)等產(chǎn)科合并癥的發(fā)生率更低，有生育要求的宮頸AIS患者可考慮首選LEEP。

1、行宮頸錐切術需注意以下幾點：

（1）保證標本的完整性，忌頂帽式LEEP；

（2）標本深度至少為10 mm，無生育要求者18~20 mm，絕經(jīng)期婦女20~25 mm；錐切標本大小與深度需綜合病情及術中所見，制定個體化臨床決策；

（3）推薦術中行ECC或ECB評估切緣；

（4）切緣陽性定義：切緣（+），切緣與病變的距離小于1 mm；

（5）初次錐切術后切緣陽性，有強烈保留生育功能意愿的患者，可進行二次錐切手術；

（6）二次或多次錐切，切緣仍為陽性時，推薦行改良廣泛子宮切除術或筋膜外全子宮切除術，并依據(jù)術前影像學評估及術中探查，進行前哨淋巴結取樣活檢。

2、錐切切緣陽性或錐切術后宮頸管取樣陽性的進一步處理

2006年版及2012年版ASCCP指南對此有相同論述。如果計劃采用保守性治療，而標本的切緣陽性，或錐切術后宮頸管取樣為CIN或AIS，建議再次行切除術以增加完全切除的機會，或6個月后采用“細胞學檢查+HPV檢測+陰道鏡檢查+宮頸管取樣”的聯(lián)合方案進行重新評估。

2019年意大利指南指出，對于希望保留生育力的婦女，如果錐切切緣陽性，應再次錐切，不再保留追蹤隨訪的策略。然而，根據(jù)2017年的一篇薈萃分析，治療后高危型HPV陽性對治療失敗的預測比切緣狀態(tài)更為準確。因此，“細胞學檢查+HPV檢測+陰道鏡檢查+宮頸管取樣”可能會更合適。

3、錐切切緣陰性的意義

2019年意大利指南指出，切緣的陰性預測值不高，切緣陰性并不意味著AIS被完整切除。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過了12~120個月的追蹤隨訪，切緣陰性者復發(fā)率為3%，切緣陽性者復發(fā)率為17%。

2017年一篇針對CIN2+、宮頸腺上皮內(nèi)病變（CGIN）和宮頸AIS進行錐切治療的薈萃分析文章，發(fā)現(xiàn)切緣陰性者CIN2+風險為3.7%，而高危型HPV陰性者（不管切緣狀態(tài)如何）風險為1%。因此，宮頸錐切術后高危型HPV陰性比切緣陰性能更好地預測治療的成功。

4、保守治療的效果

對于行宮頸錐切術達到切緣陰性的保留生育功能的宮頸AIS患者，有文獻及指南建議完成生育后切除子宮，但目前仍然存在爭議。澳大利亞宮頸癌篩查指南明確指出，對于行保守治療的宮頸AIS患者，如果已達切緣陰性，并不推薦行子宮全切術作為根治性的治療方案。ASCCP及國內(nèi)指南對于行保守治療完成生育后的宮頸AIS患者也沒有切除子宮的建議。

（二）子宮切除術

子宮切除術是無生育要求的宮頸AIS患者宮頸錐切術后的首選治療方式。即使錐切切緣陰性，也不能保證病灶徹底清除，不能排除浸潤性病變的可能。手術時機強調(diào)個體化選擇，宮頸錐切術后4周以上，可減少手術期發(fā)熱、組織水腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

四、妊娠期宮頸AIS

（一）妊娠期宮頸AIS的診斷

第一次孕檢時行HPV聯(lián)合細胞學篩查，當細胞學檢查提示AGC及以上者應轉診陰道鏡，忌行ECC。陰道鏡下結果輕度異常者，建議在孕后6周行HPV聯(lián)合細胞學檢測；陰道鏡下結果異常，或陰道鏡結果正常，但高危HPV感染的患者應在陰道鏡下隨機多點活檢。

（二）妊娠期宮頸AIS的處理原則

無繼續(xù)妊娠意愿者，終止妊娠后，治療方式同非妊娠者。有繼續(xù)妊娠意愿的患者，若無浸潤性腺癌臨床證據(jù)，應每3個月行陰道鏡檢查，忌行ECC；高度懷疑有浸潤癌者，妊娠期間可行宮頸錐切手術，同時行宮頸環(huán)扎術，最佳時間為孕14~20周；確診浸潤性腺癌者，則應根據(jù)臨床分期、腫瘤大小、繼續(xù)妊娠意愿及孕周等實際情況進行個體化治療。

五、術后隨訪

（一）宮頸AIS保守治療

術后每6個月應隨訪細胞學聯(lián)合HPV檢測及影像學檢查（包括盆腔超聲、盆腔增強MRI等）；如果發(fā)現(xiàn)異常，應行陰道鏡下活檢和ECC或ECB；如持續(xù)陰性3年，建議將隨訪時間調(diào)整為1年1次。

文獻表明，對于保守治療術后半年初次隨訪的患者，聯(lián)合高危型HPV檢測和細胞學檢查診斷復發(fā)/持續(xù)性AIS的敏感度可達90%，1年后2次隨訪這一比例可達100%。宮頸錐切術后HPV陽性是疾病復發(fā)和進展的可靠預測指標。

（二）子宮切除術后

術后2年內(nèi)每6個月復查1次細胞學聯(lián)合HPV及影像學檢查；如果發(fā)現(xiàn)異常，應行陰道鏡下活檢；若結果為陰性，建議調(diào)整為每年1次隨訪。隨訪時間建議至少持續(xù)20~25年以上。

李佩玲教授

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，主任醫(yī)師，二級教授，博士生導師，“第九屆中國醫(yī)師獎”獲得者、入選首批省級“龍江名醫(yī)”、“黑龍江省衛(wèi)計委專業(yè)技術高層次人才庫成員”，黑龍江省婦產(chǎn)科領軍人才梯隊帶頭人。

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會絕經(jīng)學組委員，黑龍江省醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會主任委員，黑龍江省預防醫(yī)學會婦女保健專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會委員，中國科技創(chuàng)新與器官整復分會副理事長，中國醫(yī)藥教育協(xié)會生殖內(nèi)分泌專委會副主任委員，中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專委會副主任委員，《中華婦產(chǎn)科雜志》等多部雜志編委。

參編多部國家級、省部級規(guī)范化教材及專著，科研課題獲獎30余項，發(fā)表SCI 50余篇，培養(yǎng)博、碩士研究生130余名。第一完成人獲黑龍江省科技進步二等獎、黑龍江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學技術一等獎等。

臨床專長為婦科惡性腫瘤診治、盆底器官脫垂、婦產(chǎn)科疑難重患診治，以及婦產(chǎn)科急危重患搶救。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉載請注明來源。