子宮內(nèi)膜去除術(shù)屬于四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)，隨著宮腔鏡技術(shù)和設(shè)備條件的改進(jìn)，應(yīng)用逐漸廣泛，目前已成為婦科內(nèi)鏡的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)。然而，很多錯(cuò)誤的認(rèn)知也逐漸暴露出來(lái)，許多醫(yī)生認(rèn)為子宮內(nèi)膜去除術(shù)是一勞永逸、一切了之的術(shù)式，術(shù)后患者不會(huì)再發(fā)生異常子宮出血（AUB）。其實(shí)不然，需要使用子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療的疾病應(yīng)看做慢性病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理甚至終生管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及梗阻性痛經(jīng)，警惕和早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡變。

子宮內(nèi)膜去除術(shù)的適應(yīng)證

適合藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療、又不愿意或者不能接受子宮切除術(shù)的AUB患者；

無(wú)生育要求者；

子宮大小＜孕9周，宮腔深度＜12 cm，合并黏膜下肌瘤者肌瘤大?。? cm。

子宮內(nèi)膜去除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

適應(yīng)證選擇；

有效的患者溝通；

宮腔鏡評(píng)估和子宮內(nèi)膜活檢；

子宮內(nèi)膜預(yù)處理；

設(shè)備器械選擇。

子宮內(nèi)膜去除術(shù)的常用方法

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)；

子宮內(nèi)膜消融技術(shù)，包括子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)、熱球子宮內(nèi)膜消融術(shù)、諾舒手術(shù)子宮內(nèi)膜消融術(shù)等。

子宮內(nèi)膜去除術(shù)的質(zhì)量控制

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度

必要的預(yù)處理：術(shù)前藥物預(yù)處理和術(shù)中機(jī)械預(yù)處理

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增生早期、術(shù)前預(yù)處理后、不可控制的出血時(shí)

并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)中保證足夠的電切深度，電切深度要求達(dá)子宮內(nèi)膜下2~3 mm淺肌層，這個(gè)深度能夠保證切凈內(nèi)膜，除非合并子宮腺肌病。下界以宮頸內(nèi)口上下1 cm區(qū)分，分別定義為部分子宮內(nèi)膜切除和全部子宮內(nèi)膜切除。另外，切除子宮內(nèi)膜的多少取決于治療的目的和患者的意愿，如果患者要求閉經(jīng)，可切除全部子宮內(nèi)膜；如果患者要求有正常月經(jīng)，可切除部分內(nèi)膜。

操作時(shí)，采用2個(gè)?或3個(gè)?的操作技巧，較容易掌握切除的深度和均勻程度。宮角部采取多次淺切的原則，可以避免穿孔。手術(shù)最后查漏補(bǔ)缺，切除殘余的子宮內(nèi)膜島，同時(shí)預(yù)防術(shù)后繼發(fā)宮腔粘連，以及因?qū)m腔粘連導(dǎo)致的宮腔積血和繼發(fā)痛經(jīng)、經(jīng)血逆流等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

子宮內(nèi)膜去除術(shù)的術(shù)后管理

病因管理：對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行管理；

術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素管理：年輕患者、合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，要有更好的患者教育和定期隨訪；

針對(duì)有子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者，重視癥狀，密切隨訪，至少每半年一次經(jīng)陰道超聲檢查，必要時(shí)行宮腔鏡檢查，如宮腔鏡檢查困難，可行磁共振成像檢查，早期發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)癌變，早期治療。

子宮內(nèi)膜去除術(shù)不是AUB常規(guī)治療方法

子宮內(nèi)膜去除術(shù)不應(yīng)該作為排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）治療的常規(guī)或首選方法，尤其不推薦用于子宮內(nèi)膜增生和癌前病變的治療。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜去除術(shù)不能保證去除所有的病灶，繼發(fā)的宮腔粘連妨礙對(duì)子宮內(nèi)膜的評(píng)估，易造成子宮內(nèi)膜癌的漏診。

對(duì)于有子宮內(nèi)膜癌高危因素的頑固性AUB患者，應(yīng)慎重選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)；對(duì)于已行子宮內(nèi)膜去除術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理。

子宮內(nèi)膜癌的高危因素

大部分子宮內(nèi)膜癌屬于I型。I型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與雌激素持續(xù)刺激直接相關(guān)，因缺乏孕激素對(duì)抗，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于過(guò)度增生的狀態(tài)，進(jìn)一步發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌。I型子宮內(nèi)膜癌的高危因素如下。

生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾?。喝鐭o(wú)排卵性月經(jīng)異常、無(wú)排卵性不孕、多囊卵巢綜合征等；肥胖、高血壓、糖尿病，又稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征；

初潮早、絕經(jīng)晚；

不孕、不育等。

臨床上，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病的患者也應(yīng)視為子宮內(nèi)膜癌的高危因素，為便于對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行長(zhǎng)期管理，建議放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，不推薦單純行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。如果患者選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)，建議同時(shí)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，術(shù)后一定要做好長(zhǎng)期管理。

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

? 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師

? 日本九州大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者

? 山東大學(xué)博士研究生導(dǎo)師

? 曾任山東省第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院) 婦產(chǎn)科主任兼婦科主任，現(xiàn)兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)第三屆內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后教育（婦產(chǎn)專業(yè)）第二屆委員會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)宮腔鏡醫(yī)師分會(huì)主任委員，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科協(xié)會(huì)常委，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)基地山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院基地主任。

? 曾獲全國(guó)巾幗建功模范醫(yī)師、山東省富民興魯勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、全省衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人、山東省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)醫(yī)德標(biāo)兵、千醫(yī)工匠等榮譽(yù)稱號(hào)。

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