一、內(nèi)異癥的一般概況

內(nèi)異癥是一種全身性的免疫性疾病，影響肝臟和脂肪組織的代謝，導(dǎo)致全身炎癥，改變大腦中的基因表達(dá)，導(dǎo)致疼痛敏感和情緒障礙。認(rèn)識到疾病的全部范圍將有助于臨床診斷并支持比目前更全面的治療，以優(yōu)化治療效果以及個體化的內(nèi)異癥管理。

（一）內(nèi)異癥的典型臨床表現(xiàn)

內(nèi)異癥的臨床癥狀具有多樣性，典型的臨床癥狀包括疼痛、不孕、盆腔結(jié)節(jié)及包塊等。美國一項基于網(wǎng)絡(luò)的橫斷面調(diào)查研究，通過標(biāo)準(zhǔn)化HRQL問卷，調(diào)查了1269例女性內(nèi)異癥的癥狀清單，對每個癥狀的嚴(yán)重程度評分，完成內(nèi)異癥健康狀況（EHP-30）核心問卷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，至少75%的患者報告曾經(jīng)歷過以下幾種癥狀，包括月經(jīng)期間的骨盆疼痛/痙攣、焦慮/壓力、腰痛或疲勞等。

（二）第三版內(nèi)異癥診治指南建議

①加強臨床診斷，盡早開啟經(jīng)驗性藥物治療；

②以臨床問題為導(dǎo)向，分年齡階段給予綜合治療；

③治療合并的子宮腺肌病，酌情關(guān)注惡變；

④以患者為中心開展患者教育、落實隨訪；

⑤治療關(guān)口前移，普及內(nèi)異癥預(yù)防觀念。

二、內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的臨床表型與性質(zhì)判定

疼痛是內(nèi)異癥患者的特征性癥狀，內(nèi)異癥疼痛是一種包括痛經(jīng)、性交痛、排便痛、非經(jīng)期慢性盆腹腔肌性痛的非特異性疼痛綜合征，最典型的疼痛癥狀為盆腔疼痛。流行病學(xué)數(shù)據(jù)研究顯示，內(nèi)異癥僅有10.7%的患者診斷時無任何疼痛。

（一）臨床疼痛評估方法

疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗，包含痛感覺和痛反應(yīng)兩個成分，是一種復(fù)雜的生理心理活動。

目前醫(yī)學(xué)常用的疼痛評估分為主觀評估法和客觀評估法。患者的主訴是評估疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法，最簡單常用的分級方法是NRS數(shù)字分級法。

1、疼痛問卷調(diào)查表評估法

常用McGill問卷表，因其考慮到患者對疼痛的生理感覺、情感因素、認(rèn)知能力等因素設(shè)計，能比較準(zhǔn)確地評價疼痛的程度和性質(zhì)，但易受患者文化程度和情感因素的影響。

2、NRS

①應(yīng)用0~10個數(shù)字依次表示疼痛程度，0表示無痛，10表示劇痛?；颊咦约哼x擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者。按疼痛的數(shù)字將疼痛程度分為輕度疼痛（1~3）、中度疼痛（4~6）、重度疼痛（7~10）。

②NRS的信度與效度均比較高，易于記錄，適用于文化程度相對較高的患者。

3、視覺模擬法（VAS）

①根據(jù)患者疼痛對其生活質(zhì)量的影響程度及疼痛程度進(jìn)行具體的分級，方法是在無痛/劇痛之間劃一條長線（100 mm），讓患者在線上最能反映自己疼痛程度之處劃一交叉線。

②VAS疼痛評分結(jié)果的信度較高，同時又具有較高的效度，適合準(zhǔn)確表達(dá)從多個時間點或從多個獨立個體樣本獲得的VAS測量間的百分率差異，但需要抽象思維，且它不能對患者之間的疼痛進(jìn)行比較，而只能對患者治療前后做評價。

4、EHP-30

目前唯一特定評價內(nèi)異癥特異性生命質(zhì)量的量表，內(nèi)異癥臨床研究推薦應(yīng)用。

疼痛是一種主觀而復(fù)雜的體驗，評估疼痛程度有一定困難，指南和多數(shù)臨床研究都使用疼痛標(biāo)準(zhǔn)化量表，內(nèi)異癥疼痛程度的評估往往采用聯(lián)合方法。一項納入258篇研究的報告顯示，VAS是最常用的疼痛量表，與NRS一起，適合內(nèi)異癥的疼痛測量；VAS或NRS用于評估內(nèi)異癥各種類型疼痛，可結(jié)合臨床整體印象評分CGI和生活質(zhì)量量表MCID。

（二）中樞致敏量表（CSI）評價內(nèi)異癥伴疼痛的中樞敏化

CSI有10個項目，每項10分，共100分，是評價慢性神經(jīng)源型疼痛的有效評分系統(tǒng)。CSI數(shù)字的高低與痛經(jīng)、深度性交困難及慢性盆腔疼痛成正相關(guān)。CSI臨界值為40的敏感性為78%（95%CI 72.7%~84.6%），特異性為80%（95%CI 70.3%~84.5%）。CSI≥40可能有助于辨認(rèn)內(nèi)異癥疼痛伴有中樞神經(jīng)敏化的患者。

（三）怎樣確認(rèn)內(nèi)異癥疼痛？

內(nèi)異癥疼痛是一種主觀癥狀，因而主要根據(jù)患者描述類型與程度進(jìn)行檢查排查以確認(rèn)。首先辨認(rèn)是婦科良性疾病還是非婦科良性疾病，婦科良性疾病占慢性盆腔疼痛的20%；其次確認(rèn)是內(nèi)異癥還是非內(nèi)異癥婦科良性疾病；再次辨認(rèn)是單純內(nèi)異癥還是內(nèi)異癥合并子宮腺肌?。ɑ蚝喜⑵渌膊。蛔詈蠓浅Ｖ匾氖谴_認(rèn)是否內(nèi)異癥合并慢性盆腔疼痛。

雖然藥物治療性診斷如GnRH-a能夠協(xié)助診斷內(nèi)異癥，但GnRH-a治療慢性盆腔疼痛有時也有效，因此，詳細(xì)的全身性慢性盆腔疼痛檢查是非常必要的，確診則需要進(jìn)行腹腔鏡與病理檢查。

三、內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的發(fā)生機制研究進(jìn)展

（一）內(nèi)異癥發(fā)病機制未明導(dǎo)致其疼痛機制未明

1899年，羅素首次描述并闡明了卵巢內(nèi)子宮內(nèi)膜組織的存在；1921年，桑普森發(fā)表了第一個23例卵巢內(nèi)異癥患者的病例系列，并提出了內(nèi)異癥的月經(jīng)逆流理論。現(xiàn)如今，內(nèi)異癥的發(fā)病機制有月經(jīng)逆流與干細(xì)胞理論等。單純痛經(jīng)的早期功能性疼痛何時轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)異癥疾病的疼痛，仍然未明。

（二）目前認(rèn)可的內(nèi)異癥疼痛機制

內(nèi)異癥疼痛被認(rèn)為是一種神經(jīng)炎癥性疼痛，包括炎癥性、傷害性及神經(jīng)源性（外周與中樞敏化）等致痛過程。由于內(nèi)異癥疼痛的表現(xiàn)類型不同，導(dǎo)致相應(yīng)的發(fā)生機制及處理也不同，因此，有必要對內(nèi)異癥疼痛的類型或致痛過程分別進(jìn)行描述。

1、傷害性炎癥性疼痛

痛經(jīng)與周期性下腹痛屬于傷害性炎癥性疼痛（初期或病程短，關(guān)注病灶），表現(xiàn)為促炎因子白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α和前列腺素E2等水平升高，雖受神經(jīng)高度控制，但抗炎、前列腺素抑制劑及避孕藥治療有效。

2、神經(jīng)源性炎癥疼痛（慢性或非周期性下腹疼痛）

傷害性不斷刺激（外周神經(jīng)敏化），獨立于激素（激素治療往往無效，而手術(shù)可能加重疼痛），病灶過度感覺神經(jīng)支配，神經(jīng)生長因子升高，具有類似軀體和內(nèi)臟特征，還出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁和軀體形式疼痛障礙，采用慢性盆腔疼痛治療。

3、脊髓痛覺過敏導(dǎo)致中樞神經(jīng)敏化

傷害性進(jìn)一步刺激，信號擴大導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放（谷氨酸上調(diào)），疼痛閾值下降導(dǎo)致脊髓痛覺過敏，盆底肌肉反射性收縮，最終導(dǎo)致盆底功能障礙，采用改善神經(jīng)遞質(zhì)、心身與理療等神經(jīng)源性綜合治療。

四、內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療及其療效評價

（一）內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的診治流程

治療原則

①未合并不孕及附件包塊直徑<4 cm者，首選藥物治療；

②合并不孕或附件包塊直徑≥4 cm者，考慮手術(shù)治療；

③藥物治療無效者，可考慮手術(shù)治療。

（二）內(nèi)異癥疼痛治療的常用藥及療效評價

藥物治療需要根據(jù)內(nèi)異癥類型、病程以及疼痛類型與程度而相應(yīng)選擇藥物，有利于獲得藥物療效最大化。

（三）手術(shù)治療內(nèi)異癥疼痛的方式及術(shù)后長期管理

手術(shù)可以顯著改善患者的疼痛癥狀。一項薈萃分析納入5項RCTs，比較腹腔鏡手術(shù)或僅診斷性腹腔鏡檢查對控制內(nèi)異癥疼痛的有效性。結(jié)果顯示，與僅診斷性腹腔鏡檢查相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后6個月疼痛癥狀明顯減輕。

1、卵巢保留手術(shù)

內(nèi)異癥病灶切除術(shù)，首選腹腔鏡手術(shù)。切除肉眼可見病灶，剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫以及分離粘連，可以保留生育功能，適合年齡較輕或保留生育功能者。

2、卵巢去勢手術(shù)

切除雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶，包括深部結(jié)節(jié)病灶，適合年齡較大、無生育要求、癥狀重、復(fù)發(fā)后保留卵巢功能手術(shù)或藥物治療無效者。

3、子宮切除術(shù)

切除雙側(cè)附件及子宮，同時切除所有肉眼可見的病灶，適合無生育要求、癥狀重、復(fù)發(fā)后經(jīng)多次手術(shù)或藥物治療無效、年齡大及合并子宮疾病者。

大量文獻(xiàn)證實，術(shù)后給予藥物治療比單純手術(shù)能提供更長的癥狀緩解時間，故術(shù)后需要輔助藥物治療并長期管理。另外，手術(shù)除其本身風(fēng)險外，還可能發(fā)生盆腔粘連、盆腔疼痛和卵巢儲備功能下降，故需要藥物長期管理，最大化發(fā)揮藥物治療的作用，避免重復(fù)手術(shù)。

（四）內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的綜合個體化治療

內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行個體化治療。

①首先要確定患者的卵巢功能與生育要求——有無生育要求，是否合并不孕等；

②其次是根據(jù)患者的年齡——青春期、生育期及圍絕經(jīng)期；

③再次是根據(jù)疾病的表型——淺表、深部與卵巢型，以及是否合并子宮腺肌??；

④第四是根據(jù)患者的病程——早期、晚期還是合并慢性盆腔疼痛；

⑤最后應(yīng)在指南指導(dǎo)下先后采用個體化治療方式——中醫(yī)與理療（局封）。

張信美教授

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院普通婦科主任兼婦二科（子宮內(nèi)膜異位癥病房）病區(qū)主任

曾在美國及澳大利亞作為訪問學(xué)者進(jìn)行基礎(chǔ)與臨床研究

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會盆底與盆腔疼痛專業(yè)委員會主任委員

中國性學(xué)會婦科專業(yè)委員會副主任委員

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康分會常委

浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會盆腔整合醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員

浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康專業(yè)委員會主任委員

浙江省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)分會副主任委員

浙江省婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組副組長

浙江省重點學(xué)科（婦科微創(chuàng)）負(fù)責(zé)人，主持國家自然基金6項和國家重大專項子課題1項

共發(fā)表論文超過100篇，其中SCI源期刊發(fā)表超過60篇

主編由人民衛(wèi)生出版社的《子宮腺肌癥》（2018，58萬字）

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請注明來源。