【編者按】近年來(lái)，人工流產(chǎn)率逐年升高，流產(chǎn)術(shù)后的一些并發(fā)癥也隨之而來(lái)，因?yàn)榍鍖m不全導(dǎo)致胚物殘留來(lái)就診的人也逐年增多。人流不全、藥流不全、產(chǎn)后胎盤(pán)殘留、宮腔內(nèi)組織殘留是個(gè)看起來(lái)簡(jiǎn)單、處理又棘手的問(wèn)題。如何把握合理的處理時(shí)機(jī)和處理手段是個(gè)比較難拿捏的事兒。本文中，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院孟躍進(jìn)教授就胚物殘留手術(shù)的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了歸納總結(jié)。

什么是胚物殘留？

胚物殘留是指人工流產(chǎn)術(shù)后部分絨毛或胚胎組織殘留在宮腔，超聲顯示患者宮腔內(nèi)異常回聲團(tuán)塊，伴或不伴豐富血流。無(wú)論是流產(chǎn)、中期引產(chǎn)或產(chǎn)后，胚物殘留不但治療困難，且影響今后生育。胚物殘留與子宮位置、宮縮強(qiáng)弱、胚胎停育滯留的時(shí)間、胚胎著床位置、胚胎與子宮壁結(jié)合的緊密程度、胎盤(pán)組織植入的面積和深度，以及操作技術(shù)等因素有關(guān)。

胚物殘留女性，大多數(shù)情況下有不同程度的HCG升高，可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，易發(fā)生術(shù)后感染、子宮收縮不良，至術(shù)后兩周或更長(zhǎng)仍可能淋漓出血不止，或伴有體溫升高，陰道流出伴有臭味的膿性液體，術(shù)后不明原因下腹痛等異常表現(xiàn)。

導(dǎo)致胚物殘留的常見(jiàn)原因

* 盲視手術(shù)是導(dǎo)致胚物殘留和重復(fù)手術(shù)失敗的重要原因。

 宮腔結(jié)構(gòu)異常

先天性：陰道斜隔，單角、雙角子宮，子宮縱隔等

后天性：子宮肌瘤、宮腔粘連等

妊娠部位異常：宮角妊娠、疤痕妊娠、宮頸妊娠等

胎盤(pán)植入或粘連

妊娠組織機(jī)化

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的胚物殘留最為少見(jiàn)

重視胚物殘留的診斷和處理

把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，選用合適的手術(shù)方式及手術(shù)器械；

選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、能熟練操作相關(guān)器械的醫(yī)生完成手術(shù)；

重視術(shù)后藥物治療及宮腔鏡復(fù)查，預(yù)防宮腔粘連。

正確處理胚物殘留的意義

臨床較常見(jiàn)因忽視了胚物殘留的主要原因而多次清宮；

可引起異常出血、感染等；

可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕或/和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；

醫(yī)源性子宮內(nèi)膜損傷及繼發(fā)性宮腔粘連的主要原因。

胚物殘留處理的三個(gè)環(huán)節(jié)

1、明確診斷：參考影像學(xué)檢查，重視直觀證據(jù)

綜合分析：既要參考病史，更要重視實(shí)際。

輔助檢查：超聲提示異?；芈暎狧CG可升高或正常。

宮腔鏡檢查：直觀、可靠的檢查方式。

2、手術(shù)時(shí)機(jī)：急診情況立即手術(shù)，非急診情況擇機(jī)手術(shù)處理

胚物殘留并非都需要緊急處理，血塊、蛻膜甚至胎盤(pán)組織可自然排出。

胎盤(pán)植入：如無(wú)活動(dòng)性出血，可暫行觀察；過(guò)早干預(yù)只會(huì)增加出血和感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果。

宮腔鏡并非萬(wàn)能：供血極其豐富的宮角妊娠、疤痕妊娠及胎盤(pán)植入，可導(dǎo)致難以控制的大出血和水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)不足者需慎重！

3、手術(shù)方式和器械的選擇：直視下操作，忌傳統(tǒng)盲視手術(shù)；選擇合理的器械事半功倍，提高手術(shù)效率

負(fù)壓吸宮及鉗刮術(shù)（盲視手術(shù)）

宮腔鏡下電動(dòng)刨削術(shù)（IBS）：2021年全球?qū)m腔鏡會(huì)議推薦宮腔鏡下胚物清除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

宮腔鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

以往宮內(nèi)胚物殘留常采用傳統(tǒng)清宮治療。臨床中通常會(huì)見(jiàn)到一次或多次清宮的患者，稽留流產(chǎn)或不完全流產(chǎn)后延長(zhǎng)病程或組織機(jī)化，或?qū)m內(nèi)殘留組織位于子宮角，或子宮畸形等情況下，常規(guī)清宮失敗率顯著增高。在傳統(tǒng)手術(shù)去除胚物殘留的組織時(shí)，反復(fù)刮宮極易損傷子宮內(nèi)膜，從而影響生育能力或增加患者再次妊娠的并發(fā)癥。

因此，建議患者行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下操作改變了盲視手術(shù)的不確定性，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，既能及時(shí)明確診斷又可在直視下定位、精準(zhǔn)、有效地清除胚物殘留組織，避免對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，與此同時(shí)可對(duì)是否存在子宮先天發(fā)育異常、宮腔粘連等情況做出判斷及處理，從而根據(jù)患者生育要求給出恰當(dāng)合適的指導(dǎo)。

故在有宮腔鏡的條件下，對(duì)宮腔妊娠物殘留行宮腔鏡下刨削或/和電切手術(shù)更為適宜，尤其是特殊部位殘留或合并宮腔異常（粘連或畸形）更有效。

總結(jié)：根據(jù)不同情況，選擇不同的治療方式，其主要措施包括藥物治療、再次清宮手術(shù)（超聲或?qū)m腔鏡監(jiān)視下）、宮腔鏡下刨削手術(shù)或/和電切手術(shù)等。絕大部分病例需要手術(shù)清除胚物組織。宮腔鏡直視下操作改變了盲視手術(shù)所帶來(lái)的不確定性，減少了傷害，改善了胚物殘留患者預(yù)后。這也需要醫(yī)生與患者雙方認(rèn)真對(duì)待每一次宮腔操作，謹(jǐn)慎選擇，共同探討手術(shù)的必要性；需要醫(yī)生具備精細(xì)手術(shù)技巧，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理宣教；需要患者提高術(shù)后預(yù)防感染的意識(shí)，做好術(shù)后的自我護(hù)理。

行宮腔鏡手術(shù)的幾種情況

藥物保守治療時(shí)間長(zhǎng)、組織物持續(xù)殘留；

清宮術(shù)后仍有胚物組織殘留，并機(jī)化；

宮腔殘留組織部位隱蔽，如宮角組織殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留；

清宮術(shù)難以完全清除干凈，術(shù)后仍有殘留或大量出血的可能。

胚物殘留術(shù)后注意的問(wèn)題

參考文獻(xiàn)：略

孟躍進(jìn)教授

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院

孟躍進(jìn)教授，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院宮腔鏡診療部，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

原鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院宮腔鏡診療中心及微創(chuàng)婦科主任。

1984年畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)鄭州大學(xué)）醫(yī)學(xué)系，從事臨床、教學(xué)、科研、培訓(xùn)工作，目前工作單位為鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院宮腔鏡診療部。

1997年獨(dú)立發(fā)明了《醫(yī)用手術(shù)尺》獲國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利。

2016年、2017年“宮腔粘連規(guī)范化診治培訓(xùn)全國(guó)巡講”主要專(zhuān)家，2017年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)“子宮異常出血（AUB）規(guī)范化治療全國(guó)巡講”主講專(zhuān)家；榮獲2020年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)第九屆中國(guó)婦產(chǎn)科好醫(yī)生林巧稚杯的榮譽(yù)；發(fā)表醫(yī)學(xué)論文30余篇，專(zhuān)著4部，獲省、廳級(jí)科技成果4項(xiàng)。

學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)婦科內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)技術(shù)委員會(huì)委員、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)師定期考核專(zhuān)家委員會(huì)婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)推廣專(zhuān)家委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)子宮與子宮腔整復(fù)手術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、全國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦科微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)宮腔鏡學(xué)組副主任委員、全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)婦幼健康分會(huì)生殖外科與輸卵管學(xué)組常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微創(chuàng)婦科分會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)性學(xué)會(huì)婦科生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)河南省分會(huì)宮腔與輸卵管疾病學(xué)組組長(zhǎng)（主任委員）、河南省中西醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)婦科分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)河南省婦科內(nèi)鏡分會(huì)名譽(yù)主任委員、河南省婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、河南省衛(wèi)生廳婦科內(nèi)鏡技術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）會(huì)員。

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