一、宮頸機(jī)能不全的診斷

宮頸機(jī)能不全的診斷主要依據(jù)患者的病史、臨床體檢和超聲檢查。病史中強(qiáng)調(diào)一次或多次妊娠晚期的流產(chǎn)，臨床檢查沒有明顯的體征。超聲檢查，在孕期主要看宮頸是否有擴(kuò)張，在孕期或非孕期也可以檢查宮頸的長(zhǎng)度。

滿足以下條件，基本可以臨床診斷宮頸機(jī)能不全。

①有一次以上典型的宮頸機(jī)能不全流產(chǎn)、非孕期7號(hào)宮頸擴(kuò)張器無(wú)阻力通過，或者超聲檢查提示妊娠宮頸內(nèi)口寬度>1.5 cm、非孕期宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm，測(cè)定宮頸彈性，根據(jù)結(jié)果可以診斷。

②有多次典型的宮頸機(jī)能不全流產(chǎn)，宮頸管即使6.5號(hào)擴(kuò)條通過也可診斷。

③有多次典型的宮頸機(jī)能不全流產(chǎn)，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗，即可診斷。

宮頸機(jī)能不全的診斷應(yīng)該寬松，而不是嚴(yán)緊。

①一次流產(chǎn)，及時(shí)檢查，明確診斷；

②多次流產(chǎn)，癥狀典型，即可診斷；

③多次流產(chǎn)，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗，即可診斷。

二、腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)

宮頸環(huán)扎是治療宮頸機(jī)能不全的主要方法。臥床休息及應(yīng)用子宮托治療，效果不佳。行宮頸環(huán)扎有三種途徑，包括經(jīng)陰道環(huán)扎（孕前/孕期預(yù)防性、孕期緊急情況下）、經(jīng)腹環(huán)扎（孕期預(yù)防性）和腹腔鏡下環(huán)扎（孕前/孕期預(yù)防性）。

在子宮峽部放置穆斯林環(huán)扎帶，位于雙側(cè)子宮動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，這樣不影響子宮的供血，也不影響卵巢功能。經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的最大區(qū)別是，腹腔鏡高于子宮峽部環(huán)扎是保證其成功率高于陰式環(huán)扎的關(guān)鍵，孕婦足月分娩的機(jī)會(huì)更大。

腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎，無(wú)論是孕期、孕后進(jìn)行，其有效性和成功率均比經(jīng)陰道環(huán)扎要高，建議多采用腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)。

三、腹腔鏡宮頸環(huán)扎可能出現(xiàn)的問題及其處理

1、輸尿管損傷

（1）切開闊韌帶腹膜時(shí)，損傷輸尿管；

（2）切開闊韌帶腹膜時(shí)，損傷子宮血管，引起出血，止血時(shí)損傷輸尿管。

處理建議：術(shù)中小心操作，防止損傷輸尿管；一旦損傷，輸尿管放入支架，盡量使患者維持到足月分娩；待分娩后再來處理尿瘺問題。

2、環(huán)扎帶導(dǎo)致子宮血管出血

處理建議：環(huán)扎帶結(jié)扎后止血，或電凝、縫扎止血。

3、環(huán)扎帶本身造成的問題

（1）環(huán)扎帶切割宮頸

手術(shù)時(shí)宮頸切割：手術(shù)結(jié)扎環(huán)扎帶時(shí)子宮峽部部分裂開，這時(shí)要修補(bǔ)子宮，放棄環(huán)扎。

慢性宮頸切割：環(huán)扎帶切割宮頸，裸露于宮頸旁。

①若孕前發(fā)現(xiàn)，這種情況可經(jīng)宮腔鏡檢查診斷，明確診斷后應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)拆除環(huán)扎帶，同時(shí)重新環(huán)扎。

②若宮頸切割在孕28周前發(fā)生，這種情況往往伴隨孕囊凸出、胎膜早破等情況，多發(fā)生在宮頸前壁，往往在拆除環(huán)扎帶時(shí)發(fā)現(xiàn)，需要經(jīng)此切口取出胎兒，修補(bǔ)子宮。

特殊病例分享：曾有兩例患者在孕29周、31周經(jīng)陰道分娩早產(chǎn)兒并存活。分析原因，環(huán)扎帶切割宮頸并偏移至宮頸一側(cè)，導(dǎo)致宮頸管仍然正常擴(kuò)張，得以娩出胎兒。

宮頸切割發(fā)現(xiàn)在足月妊娠時(shí)，這種情況比較常見，剖宮產(chǎn)時(shí)可發(fā)現(xiàn)部分子宮肌層有不同程度的裂開甚至全層裂開。處理建議是在剖宮產(chǎn)同時(shí)拆除環(huán)扎線，修補(bǔ)子宮。

（2）環(huán)扎帶過松

宮頸環(huán)扎后孕囊凸出宮頸管或陰道，提示宮頸環(huán)扎過松，孕囊可通過不足1 cm的環(huán)扎口擠出。

①如果孕囊僅少許凸出宮頸管，則可經(jīng)陰道用MacDonald式宮頸環(huán)扎，延長(zhǎng)孕周至胎兒可存活。

②如果孕囊已凸出宮頸外口，則建議拆除環(huán)扎帶，娩出胎兒；或者上推孕囊，經(jīng)陰道緊急環(huán)扎。

4、腹腔鏡環(huán)扎后胎兒出現(xiàn)問題

腹腔鏡環(huán)扎后可出現(xiàn)胚胎停育（早孕期）、胎兒畸形、死胎（中晚孕期）等情況。

①早孕期胚胎停育（孕12周之內(nèi)），行人工流產(chǎn)。

②中晚孕期的胎兒異常，經(jīng)腹腔鏡或剖腹剪斷或拆除環(huán)扎帶，經(jīng)陰道娩出胎兒；或者剖宮取胎，保留環(huán)扎帶，后期再次妊娠。

5、子宮破裂

環(huán)扎帶不及時(shí)拆除，宮縮不能夠控制，導(dǎo)致子宮破裂；環(huán)扎帶導(dǎo)致子宮峽部不完全切割，在難免流產(chǎn)或子宮畸形、拆除環(huán)扎帶后引產(chǎn)時(shí)子宮破裂。

腹腔鏡宮頸環(huán)扎后出現(xiàn)孕期子宮破裂

根據(jù)孕周不同，可采用硫酸鎂、利托君、阿托西班等抑制宮縮的藥物，盡量延長(zhǎng)孕期，保證胎兒能夠存活時(shí)剖宮產(chǎn)。不能控制宮縮時(shí)，若在孕28周之前，建議拆線后經(jīng)陰道分娩；若在孕28周之后，則行剖宮產(chǎn)，救治新生兒。

剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇

為避免劇烈宮縮導(dǎo)致子宮破裂，腹腔鏡宮頸環(huán)扎后行剖宮產(chǎn)分娩的時(shí)機(jī)：

①孕37周之前：不能抑制宮縮時(shí)剖宮產(chǎn)；

②孕37周之后：及時(shí)擇期剖宮產(chǎn)。

正常足月妊娠行剖宮產(chǎn)分娩，環(huán)扎帶去留：

①環(huán)扎帶位置正常，不切割宮頸，希望繼續(xù)生育者，可以保留環(huán)扎帶；

②發(fā)生不同程度的宮頸切割，或不需要再生育者，在剖宮產(chǎn)的同時(shí)拆除環(huán)扎帶。

四、小結(jié)

①宮頸機(jī)能不全要及時(shí)診斷，在第一次流產(chǎn)后、宮頸錐切后、超聲常規(guī)篩查后發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)作出診斷。

②宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要方法，要及時(shí)進(jìn)行，方法有腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)、經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，兩種方法各有不同的適應(yīng)證，根據(jù)患者的具體情況選擇，目的是幫助患者獲得足月且健康的新生兒。

姚書忠教授

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科主任，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)名醫(yī)。

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)主任委員

廣東省健康管理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)主任委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常務(wù)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)窺鏡學(xué)組副組長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科微創(chuàng)技術(shù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)婦科內(nèi)鏡醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員

中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備學(xué)會(huì)腔鏡與微創(chuàng)技術(shù)分會(huì)婦科微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)

中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟婦科專業(yè)分會(huì)副主任委員

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主任委員

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)婦科內(nèi)窺鏡學(xué)組組長(zhǎng)

中國(guó)婦科與產(chǎn)科雜志常務(wù)編委

中國(guó)微創(chuàng)外科雜志編委

實(shí)用婦產(chǎn)科雜志編委

現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志

中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志編委

一直專注于婦科微創(chuàng)手術(shù)治療婦科良惡性疾病的臨床研究及子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)制研究。主持3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目及多項(xiàng)省、市級(jí)科研課題。在cancer research、oncogene、gynecologic oncology、BMJ、CDD等雜志發(fā)表SCI論文100多篇，主持的科研課題“腹腔鏡在診治婦科良惡性中的應(yīng)用”獲廣東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源。