一、分娩鎮(zhèn)痛原則

1、分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則，以達(dá)到最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，最小程度地影響母嬰結(jié)局為目的。

2、分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛（包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛）。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下，根據(jù)醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強(qiáng)監(jiān)測和管理，以防危險情況發(fā)生。

3、本文主要針對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。

二、分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估

分娩鎮(zhèn)痛前對產(chǎn)婦的系統(tǒng)評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。

1、病史

產(chǎn)婦的現(xiàn)病史、既往史、麻醉手術(shù)史、藥物過敏史、是否服用抗凝藥物、合并癥、并存癥等。

2、體格檢查

基本生命體征、全身情況、是否存在困難氣道、脊椎間隙異常、穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。

3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。

三、分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證

1、產(chǎn)婦自愿。

2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者（包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等）。

四、分娩鎮(zhèn)痛禁忌證

1、產(chǎn)婦拒絕。

2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不能進(jìn)行陰道分娩者。

3、椎管內(nèi)阻滯禁忌，如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。

五、分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備

（一）、設(shè)備及物品要求

1、麻醉機(jī)；

2、多功能心電監(jiān)護(hù)儀；

3、氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；

4、吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；

5、供氧設(shè)備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；

6、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；

7、胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；

8、加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；

9、搶救車，包括搶救物品及藥品。

（二）、藥品要求

局麻藥（利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等），阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼等），配置藥品的生理鹽水，急救類藥品（腎上腺素、脂肪乳劑等），消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。

（三）、場地要求

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無菌消毒房間實(shí)施，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。

（四）、產(chǎn)婦準(zhǔn)備

1、產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；

2、簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書（產(chǎn)婦本人或委托人）；

3、開放靜脈通路。

六、分娩鎮(zhèn)痛開始時機(jī)

目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。

七、分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法

（一）、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。

1、操作方法

（1）穿刺過程中監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征；

（2）選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；

（3）經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量（含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3ml，觀察3~5分鐘，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；

（4）若無異?，F(xiàn)象，注入首劑量（表1），持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測；

（5）測量鎮(zhèn)痛平面（維持在T10水平），進(jìn)行VAS疼痛評分和Bromage運(yùn)動神經(jīng)阻滯評分；

（6）助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；

（7）鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或調(diào)整藥物的濃度；

（8）觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單；

（9）分娩結(jié)束觀察2小時，產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。

2、常用分娩鎮(zhèn)痛的藥物濃度及劑量見下表。

3、推薦給藥方案

首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10 ml，鎖定時間15~30分鐘。

（二）、腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛

腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。

1、具體操作方法

（1）準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；

（2）選擇L3~4 （首選）或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；

（3）經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；

（4）在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量（含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3ml，觀察3~5分鐘，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；

（5）鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。

2、推薦蛛網(wǎng)膜下腔注藥劑量見表2。

蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45分鐘后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案（表1）。

八、危急情況的處理

（一）分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動“即刻剖宮產(chǎn)”流程。

1、產(chǎn)婦心跳驟停；

2、子宮破裂大出血；

3、嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；

4、臍帶脫垂；

5、羊水栓塞；

6、危及母嬰生命安全等情況。

（二）即刻剖宮產(chǎn)流程

1、由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，通知救治團(tuán)隊(duì)（麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師），同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。

2、麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15 ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。

3、沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30 ml，同時靜脈注射胃復(fù)安10 mg+雷尼替丁50 mg。

4、全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。

九、分娩鎮(zhèn)痛管理

應(yīng)建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。建議如下。

婦產(chǎn)科醫(yī)師

1、門診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；

2、入院期間對待產(chǎn)婦分娩方式的評估。

麻醉醫(yī)師

1、進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評估工作（可在麻醉門診或產(chǎn)房進(jìn)行）；

2、向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識，告知風(fēng)險，簽署知情同意書；

3、專人操作及管理；

4、運(yùn)動神經(jīng)阻滯及疼痛評分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；

5、分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；

6、參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；

7、完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。

麻醉科護(hù)士

1、協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；

2、配置鎮(zhèn)痛泵；

3、巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時匯報(bào)麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分等；

4、協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；

5、登記、收費(fèi)；

6、鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)；

7、分娩鎮(zhèn)痛后對產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。

助產(chǎn)士

1、開放靜脈輸液通道；

2、調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；

3、觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；

4、異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師；

5、條件容許時可增加導(dǎo)樂陪伴分娩。

附：分娩鎮(zhèn)痛流程