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撰稿：沈方博士
審核：隋龍教授
單位：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
辯論主題：是時(shí)候放棄宮頸癌治療計(jì)劃中的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)嗎？
正方：美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院Kimberly Levinson副教授
反方：美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校Jyoti Mayadev教授
Kimberly Levinson副教授：正方論點(diǎn)（放棄Sedlis標(biāo)準(zhǔn)）
1、Sedlis標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是什么？
Sedlis標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是GOG49臨床試驗(yàn)，該研究結(jié)果發(fā)表于Gynecologic Oncology（Prospective Surgical-Pathological Study of Dissease-Free Interval in Patients with Stage IB Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study）。淺1/3、中1/3、深1/3宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)患者的3年無(wú)病生存率分別為94.1%、84.5%、73.6%。分析732例宮頸鱗癌患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）、浸潤(rùn)深度是宮頸鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；贕OG49研究結(jié)果，明確了中風(fēng)險(xiǎn)因素（表1），預(yù)測(cè)3年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的閾值為≥30%。
277例患者隨機(jī)分入觀察組或輔助盆腔放療組，兩組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為28%和15%。
Jyoti Mayadev教授：反方論點(diǎn)（保留Sedlis標(biāo)準(zhǔn)）
1、宮頸癌患者需要術(shù)后輔助放療的指征
2、通過(guò)輔助治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)
低風(fēng)險(xiǎn)：觀察，IA1、IA2、IB1、IIA1，切緣陰性，宮旁陰性，淋巴結(jié)陰性，未滿(mǎn)足Sedlis標(biāo)準(zhǔn)。
中風(fēng)險(xiǎn)：盆腔放療，IA2、IB1、IB2、IIA1，切緣陰性，宮旁陰性，淋巴結(jié)陰性，滿(mǎn)足Sedlis標(biāo)準(zhǔn)。
高風(fēng)險(xiǎn)：盆腔放療+順鉑同步化療，IA2、IB1、IB2、IIA1，滿(mǎn)足Peters標(biāo)準(zhǔn)，切緣陽(yáng)性，宮旁累及，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3、Sedlis GOG 92研究（Gynecol Oncol 1999）
該研究了評(píng)估盆腔放療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，旨在減少根治性子宮切除術(shù)后和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后IB期宮頸癌患者的復(fù)發(fā)。277例患者符合以下兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，即1/3以上的間質(zhì)浸潤(rùn)、LVSI、腫瘤直徑大。其中137例患者隨機(jī)接受盆腔放療，140例不接受進(jìn)一步治療，兩組的2年無(wú)進(jìn)展生存率分別為88%和79%。
研究者得出結(jié)論，根治手術(shù)后輔助盆腔放療降低了IB期宮頸癌患者的復(fù)發(fā)率，3/4級(jí)不良事件發(fā)生率為6%，未進(jìn)一步治療組為2.1%。隨訪(fǎng)8.4年發(fā)現(xiàn)，67例患者死亡，包括放療患者27例和觀察患者40例。放療對(duì)總生存率的改善未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.70，90%CI：0.45~1.05，P=0.074）；與其他患者相比，宮頸腺癌或腺鱗癌患者盆腔放療后的復(fù)發(fā)率更低（HR=0.23，90%CI：0.07~0.74，P=0.019）。
對(duì)術(shù)后腔內(nèi)近距離放療，NCCN指南建議：子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)宮頸癌，并有腫瘤直徑大、LVSI、陰道切緣陽(yáng)性或近切緣。ABS 2012指南建議：手術(shù)范圍＜根治性手術(shù)，近切緣或切緣、宮旁陽(yáng)性、廣泛LVSI。
4、是否可以放棄Sedlis標(biāo)準(zhǔn)？
正在進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究，根據(jù)免疫參數(shù)、基因數(shù)據(jù)更好地選擇患者，重新分析危險(xiǎn)因素以及如何給予最佳輔助治療，確定還有哪些正在進(jìn)行的工作可以增強(qiáng)或優(yōu)于放療，是否能在降低放療毒性的情況下獲得更好的治療量。
正在進(jìn)行的NRG腫瘤GOG263臨床試驗(yàn)中，之前接受過(guò)手術(shù)的I期或II期宮頸癌患者進(jìn)行放療加或不加化療，將具有中風(fēng)險(xiǎn)因素（Sedlis標(biāo)準(zhǔn)）的IA-IIA期宮頸癌患者隨機(jī)分入適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）組、術(shù)后IMRT+順鉑同步放療組，主要目標(biāo)是評(píng)價(jià)與放療相比，放化療是否能提高中風(fēng)險(xiǎn)患者的無(wú)進(jìn)展生存率，次要目標(biāo)是評(píng)價(jià)是否有生存獲益及毒性如何。如果得出陽(yáng)性結(jié)果，分析風(fēng)險(xiǎn)與益處、術(shù)后放化療是否改善生活質(zhì)量并有良好的安全性特征。
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
隋龍教授
醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸與陰道早期病變?cè)\治中心主任。國(guó)際宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）理事，國(guó)際外陰陰道疾病研究學(xué)會(huì)（ISSVD）委員，中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（CSCCP）副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)陰道鏡與宮頸病變專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CCNC）副主任委員，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦科病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員等。
近年來(lái)專(zhuān)注于女性生殖道HPV感染相關(guān)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，對(duì)宮頸、陰道、外陰和肛門(mén)上皮內(nèi)瘤變的臨床診療開(kāi)展了一系列臨床研究并體現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)指南或?qū)＜夜沧R(shí)的制定中。對(duì)外陰白色病變與頑固性瘙癢的發(fā)病機(jī)制、女性下生殖道感染的病原分析與耐藥機(jī)制研究也有獨(dú)到的見(jiàn)解。
主持國(guó)家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部、國(guó)家科技支撐計(jì)劃以及上海市科委、上海市衛(wèi)生局等科研項(xiàng)目12項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外權(quán)威和核心期刊發(fā)表論文100多篇。主編《實(shí)用陰道鏡技術(shù)》、《子宮頸癌篩查及臨床處理：細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、陰道鏡學(xué)》等。曾獲得省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)、醫(yī)療成果獎(jiǎng)、中國(guó)婦幼健康技術(shù)成果獎(jiǎng)多項(xiàng)，研制新藥一種，實(shí)用專(zhuān)利多項(xiàng)。
沈方博士
醫(yī)學(xué)博士，復(fù)旦大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生，復(fù)旦大學(xué)優(yōu)秀住院醫(yī)生，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸與陰道早期疾病中心主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閷m頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變、陰道癌和陰道上皮內(nèi)瘤變，研究成果多次在歐洲婦科腔鏡學(xué)會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科年會(huì)做口頭報(bào)告。
