【編者按】子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外的位置種植、生長、浸潤，嚴重威脅女性健康。輸尿管內(nèi)異癥雖然發(fā)病相對少見，但由于異位的子宮內(nèi)膜組織在輸尿管周圍浸潤生長，臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀隱匿且缺乏特異性，易漏診誤診，治療方法也存在諸多爭議。歲末年初，婦產(chǎn)科在線特別邀請到北京大學第一醫(yī)院周應(yīng)芳教授團隊彭超教授針對合并腎積水的輸尿管內(nèi)異癥患者手術(shù)治療經(jīng)驗予以總結(jié)，與大家分享。

作者：彭超

單位：北京大學第一醫(yī)院

近期，北京大學第一醫(yī)院周應(yīng)芳教授團隊彭超教授等在《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了一篇病例分析論文，對該院92例合并腎積水的輸尿管內(nèi)異癥患者的臨床表現(xiàn)、術(shù)前評估、手術(shù)方式及遠期效果進行了總結(jié)。

一、輸尿管內(nèi)異癥的臨床特點

在所有內(nèi)異癥患者中，泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥的發(fā)病率在1.0%~5.5%，在深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）患者中可高達16.4%~52.6%。膀胱是泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥最常受累的器官，發(fā)生率為70%~85%，其次是輸尿管（9%~23%）。

輸尿管內(nèi)異癥的發(fā)病年齡峰值在30~35歲。輸尿管內(nèi)異癥單側(cè)多見，大部分位于左側(cè)，累及雙側(cè)者占10%~20%。在周應(yīng)芳教授團隊的這項分析中，左側(cè)輸尿管內(nèi)異癥的發(fā)生率為52%，與Cavaco?Gomes等報道的結(jié)果相似（53.6%）。輸尿管內(nèi)異癥多好發(fā)于輸尿管下段，病變通常位于距輸尿管口3~4 cm處的下段輸尿管，其研究結(jié)果也是下段好發(fā)。

輸尿管內(nèi)異癥患者無特征性的臨床表現(xiàn)，早期癥狀隱匿。周應(yīng)芳教授團隊的這項研究中12%的患者無癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)，可造成隱匿性腎損害。臨床有癥狀者多表現(xiàn)為內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)、性交痛、腹痛、月經(jīng)紊亂、不孕等癥狀，或表現(xiàn)為尿路梗阻和腎積水引起的泌尿系統(tǒng)癥狀，如腰痛、周期性血尿、反復(fù)腎盂腎炎、周期性急腹癥甚至高血壓、腎功能衰竭等。出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀如腰痛、血尿、尿路梗阻表現(xiàn)，且既往有內(nèi)異癥病史，應(yīng)懷疑本病的可能。

輸尿管內(nèi)異癥中25%~43%的患者發(fā)現(xiàn)時已累及腎臟，引起腎積水及腎功能受損。有文獻報道，r?AFS分期為Ⅳ期、宮骶韌帶DIE病灶直徑≥3 cm和既往內(nèi)異癥手術(shù)可顯著增加輸尿管內(nèi)異癥風險。因此，針對輸尿管內(nèi)異癥，臨床醫(yī)師需要提高警惕、早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷、及時處理至關(guān)重要。周應(yīng)芳教授團隊建議，對盆腔內(nèi)異癥患者，特別是婦科檢查發(fā)現(xiàn)DIE結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)常規(guī)行泌尿系統(tǒng)超聲或其他影像學檢查，了解有無尿路梗阻，及早發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)異癥，避免進一步的腎功能損傷。

二、輔助檢查及鑒別診斷

早期診斷對于輸尿管內(nèi)異癥非常重要，充分的影像學檢查是必須的，包括超聲、靜脈腎盂造影（IVP）、CT、MRI、輸尿管鏡檢查等，最終確診需依據(jù)病理檢查。泌尿系統(tǒng)超聲檢查相對簡單、無創(chuàng)、敏感性高，同時經(jīng)陰道超聲是診斷輸尿管內(nèi)異癥的可靠工具，還可檢測梗阻的水平和程度。IVP可明確梗阻的部位及程度等，IVP不顯影者應(yīng)行核素腎動態(tài)顯像檢查以明確腎功能。CT、MRI檢查對診斷該病有不同的敏感度和特異度，對于明確病變部位、性質(zhì)、浸潤深度及解剖關(guān)系相對更為精確。臨床上還可依靠輸尿管鏡來明確診斷，對于異常部位可直接取組織活檢，常用于診斷內(nèi)生型輸尿管內(nèi)異癥，但有一定的假陰性率。

輸尿管內(nèi)異癥需與輸尿管結(jié)石、腫瘤、息肉、結(jié)核等鑒別。輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)，呈陣發(fā)性絞痛，可伴痛時血尿，影像學檢查可見結(jié)石影。泌尿系統(tǒng)腫瘤以進行性加重的血尿為主，疼痛不明顯，影像學檢查有助于確診。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、查體及充分的輔助檢查，必要時進行多學科會診，才能及時準確診斷，避免誤診漏診。

三、治療方法

輸尿管內(nèi)異癥患者的治療方法包括藥物及手術(shù)治療，基本治療原則是去除病變，解除梗阻，保護腎功能，防止復(fù)發(fā)。

藥物治療僅能緩解疼痛癥狀，一旦輸尿管周圍纖維化形成，藥物治療無法解除輸尿管梗阻狀態(tài)。單純的藥物治療效果欠佳，治療期間還可能加重腎功能損害，停藥后多復(fù)發(fā)，目前多用于術(shù)前預(yù)處理和術(shù)后長期管理。藥物治療有助于緩解癥狀，利于術(shù)中分辨病變組織的界限從而將其完整切除，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。藥物治療可選用GnRH-a、地諾孕素、孕三烯酮等，術(shù)后進行藥物長期管理。

手術(shù)治療

手術(shù)方式的選擇需依據(jù)病變部位、大小、粘連程度、腎積水輕重、腎功能情況、患者年齡和生育要求等綜合情況進行個體化治療。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機器人輔助腹腔鏡手術(shù)、輸尿管鏡下病灶電灼術(shù)等，具體包括輸尿管松解術(shù)、輸尿管狹窄段切除+輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管狹窄段切除+輸尿管端端吻合術(shù)、腎及輸尿管全長切除術(shù)等。

對于手術(shù)方式的選擇目前仍存在爭議。對于病灶小、輕度腎積水的患者可行輸尿管松解術(shù)。因輸尿管周圍存在較為豐富的血管網(wǎng)，術(shù)中要盡可能保留這些周圍組織以保證血液供應(yīng)。若腎積水已達中重度，病灶累及輸尿管肌層和黏膜，單純輸尿管松解術(shù)后再次粘連及復(fù)發(fā)率明顯增加，且有內(nèi)異癥惡變的可能，此時應(yīng)首選輸尿管狹窄段切除術(shù)，根據(jù)病灶部位、大小、與膀胱距離遠近選擇端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)。當腎積水嚴重、腎功能嚴重受損、松解困難，尤其是雙側(cè)病變，應(yīng)先行腎穿刺造瘺挽救殘存的腎單位，待腎功能改善再行手術(shù)。對于腎功能嚴重受損患者，必要時行患腎及輸尿管全長切除術(shù)。

相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，并且有放大作用，能識別早期以及深部的內(nèi)異癥病變。周應(yīng)芳教授團隊發(fā)現(xiàn)，婦科住院癥狀較重的患者多術(shù)前留置DJ管后再行手術(shù)，而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主的外科住院患者大部分于術(shù)中留置DJ管。術(shù)前放置DJ管，有利于保護腎功能，緩解癥狀，便于術(shù)中探查輸尿管，促進其周圍粘連安全分離，防止輸尿管部分或完全切斷后輸尿管瘺的發(fā)生，能提高手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時間；術(shù)后繼續(xù)留置DJ管1~3個月，有助于觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

若合并其他部位內(nèi)異癥，應(yīng)手術(shù)同時盡量徹底切除盆腔內(nèi)異癥和DIE病灶。若患者無生育要求，行子宮和患側(cè)附件切除術(shù)以減少復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)若保留卵巢，可引起內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，27%需再次手術(shù)，而切除卵巢者僅3%需再次手術(shù)，但不能一味追求治愈率而忽略手術(shù)范圍較大對患者造成的負面情緒等影響。

總之，輸尿管內(nèi)異癥是一種少見但可能嚴重影響腎功能的疾病，臨床中需婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)師通力合作，提高警惕，將婦科癥狀與泌尿系統(tǒng)癥狀綜合分析，及時行各種相關(guān)的輔助檢查，早期診斷，共同完成輸尿管和盆腔其他部位異位病灶的手術(shù)治療，并進行長期管理。

專家簡介

彭超 教授

彭超，北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，副教授。中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會第三屆委員會青年委員，北京醫(yī)學會婦科內(nèi)鏡分會青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會生殖外科學組委員，中國性學會女性生殖醫(yī)學分會常委 ，中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會委員，中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會婦科腹腔鏡學組常委，參與國家重點研發(fā)計劃-子宮內(nèi)膜異位癥病因?qū)W及臨床防治的課題研究。曾獲第16屆亞太婦產(chǎn)科內(nèi)視鏡及微創(chuàng)治療醫(yī)學會學術(shù)年會青年醫(yī)師視頻競賽（YAG）一等獎，第八屆我行我秀全國腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)總決賽第三名，2017年度全國婦幼健康科學技術(shù)獎二等獎，中國醫(yī)藥教育協(xié)會科技創(chuàng)新二等獎，北京市科學技術(shù)三等獎。

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