【編者按】隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”和“腫瘤微創(chuàng)手術(shù)”理念的發(fā)展，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作為系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的替代術(shù)式，在惡性腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)治療中，SLNB也有著重要的應(yīng)用意義和推廣價(jià)值。國(guó)外已將SLNB技術(shù)用于外陰癌、子宮內(nèi)膜癌及子宮頸癌患者的臨床實(shí)踐，而國(guó)內(nèi)仍處于研究階段，推進(jìn)SLNB技術(shù)的臨床應(yīng)用是我國(guó)婦科腫瘤專家和醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。2021歲末之際，婦產(chǎn)科在線特別邀請(qǐng)到國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院李斌教授為大家總結(jié)回顧國(guó)內(nèi)外SLNB在婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用情況。

作者：李斌教授

單位：國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

一、SLNB理念與技術(shù)

前哨淋巴結(jié)（SLN）是原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域的第一站淋巴結(jié)，是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的“前沿哨所”。術(shù)前在腫瘤周圍注射一定量的示蹤劑（生物染料、放射性核素、熒光藥物等），示蹤劑沿著與腫瘤相同的淋巴引流首先到達(dá)SLN。通過(guò)術(shù)中示蹤（肉眼觀察、核素探測(cè)、熒光顯影）就可以定位SLN。

SLN具有兩方面臨床意義。一方面，術(shù)中切除SLN活檢，即可及時(shí)評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)，以達(dá)到“一葉知秋”的效果。這樣就使得無(wú)轉(zhuǎn)移的早期惡性腫瘤患者免于系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，從而避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，通過(guò)術(shù)后對(duì)“腫瘤轉(zhuǎn)移必經(jīng)之路”SLN進(jìn)行精細(xì)的病理分析（超分期檢測(cè)），可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)病理難以檢測(cè)出的低體積轉(zhuǎn)移病灶（直徑≤2 mm），從而準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。SLNB技術(shù)微創(chuàng)、精準(zhǔn)，在乳腺癌、體表惡性黑色素瘤、胃癌、結(jié)直腸癌等多種腫瘤患者中研究深入，并已得到廣泛應(yīng)用，展現(xiàn)出了蓬勃生機(jī)。

二、國(guó)外SLNB在婦科腫瘤患者中的應(yīng)用

國(guó)外學(xué)者已將SLNB納入外陰癌、子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者的診治常規(guī)。外陰腫瘤位置表淺，淋巴結(jié)引流相對(duì)固定，實(shí)施SLNB可行性強(qiáng)，國(guó)外較早將SLNB作為早期外陰癌患者的首選術(shù)式，替代了傳統(tǒng)的腹股溝淋巴結(jié)清掃。

子宮解剖位置較深，且具有復(fù)雜、多變的淋巴引流通路，這些特點(diǎn)造成了子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌患者SLNB的臨床應(yīng)用相對(duì)滯后。但近幾年多項(xiàng)國(guó)際前瞻性多中心研究推動(dòng)了SLNB在子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌患者中的臨床應(yīng)用。2017年，《Lancet Oncology》雜志發(fā)表了關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者SLNB的多中心、前瞻性、隊(duì)列研究（FIRES）。該研究采用吲哚菁綠（ICG）熒光法進(jìn)行SLNB，并對(duì)取得的SLN進(jìn)行病理超分期檢測(cè)。結(jié)果顯示，SLN檢出率為86%，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別達(dá)到97%和99.6%。這些結(jié)果提示子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)用SLNB的可行性強(qiáng)，且以SLN預(yù)測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移具有較高的準(zhǔn)確性。

圖1. ICG熒光法前哨淋巴結(jié)活檢。

在子宮頸癌患者中，具有代表性的SENTICOL研究結(jié)果顯示，SLN的檢出率達(dá)到97.8%，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98.2%。這表明子宮頸癌患者應(yīng)用SLNB同樣具有較好的可行性及準(zhǔn)確性。由此，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南（NCCN指南）推薦SLNB在子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌患者中應(yīng)用，證據(jù)等級(jí)目前已經(jīng)升至2A級(jí)。此外，SLNB技術(shù)還納入子宮頸癌患者Q-M手術(shù)新分型，推薦作為今后的主流術(shù)式。

三、國(guó)內(nèi)婦科腫瘤SLNB共識(shí)發(fā)布

目前國(guó)內(nèi)婦科惡性腫瘤患者應(yīng)用SLNB技術(shù)尚處于研究階段，但臨床推廣工作已取得重要進(jìn)展?；诋?dāng)前SLNB技術(shù)在國(guó)內(nèi)婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)婦科腫瘤領(lǐng)域的專家進(jìn)行了深入研討，分別于2020年和2021年發(fā)布了《子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)切除臨床應(yīng)用專家共識(shí)》和《子宮頸癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》，為本技術(shù)在國(guó)內(nèi)的臨床推廣劃出了“起跑線”。

這兩項(xiàng)共識(shí)充分肯定了SLNB在早期子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)相應(yīng)的手術(shù)指征、示蹤劑選擇、示蹤劑注射、SLN識(shí)別及活檢方法等技術(shù)細(xì)節(jié)問(wèn)題做出了指導(dǎo)。共識(shí)提出了相對(duì)完整的SLNB流程，并強(qiáng)調(diào)流程中應(yīng)包括病理超分期檢測(cè)。超分期檢測(cè)需要進(jìn)行SLN的連續(xù)切片結(jié)合免疫組化檢查，病理科工作量大，故難以常規(guī)開展。目前，超分期已成為SLNB技術(shù)在國(guó)內(nèi)開展的“瓶頸”。2021年發(fā)布的關(guān)于子宮頸癌SLNB共識(shí)推出了一套簡(jiǎn)化的超分期方案，大大減輕了病理科的工作量及成本，使得超分期實(shí)施變?yōu)榭尚小?/p>

圖2. 簡(jiǎn)化病理超分期法（引自《子宮頸癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》）。

另外，SLNB在國(guó)內(nèi)開展還面臨著設(shè)備方面的“瓶頸”問(wèn)題。國(guó)外SLNB技術(shù)以ICG熒光法為主，需要依賴昂貴的熒光腹腔鏡及顯像設(shè)備，國(guó)內(nèi)難以在基層普及。作為一種生物染料示蹤劑，納米炭安全有效，具有不依賴特殊設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)。納米炭在國(guó)內(nèi)研究較多，特別是與ICG法比較的研究已經(jīng)開展，結(jié)果值得期待。

研究無(wú)止境，應(yīng)用更亟需。在新的一年到來(lái)之際，衷心希望國(guó)內(nèi)同道們積極行動(dòng)起來(lái)，合作共贏，大力推進(jìn)SLNB的臨床應(yīng)用，盡早造福婦科腫瘤患者。

專家簡(jiǎn)介 

李斌 教授

李斌教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科副主任，兼任河北院區(qū)婦科主任。擔(dān)任中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)生育健康專委會(huì)副主委、中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備學(xué)會(huì)婦產(chǎn)裝備專委會(huì)副主委、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)療器械管理婦產(chǎn)分會(huì)副主委、北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)婦科腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委、北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)常委、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)委員，以及《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》、《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》編委等職。主攻婦科惡性腫瘤根治及微創(chuàng)手術(shù)，科研方向?yàn)槭中g(shù)技術(shù)創(chuàng)新及基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化研究。主持包括國(guó)家自然科學(xué)基金、北京自然科學(xué)基金、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金、首都特色臨床應(yīng)用專項(xiàng)在內(nèi)的科研課題10余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文60余篇。主編《宮頸癌根治性手術(shù)新分型及新技術(shù)的臨床實(shí)踐》等專著5部。

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