【編者按】近年來，單孔腹腔鏡應(yīng)用得越來越多。愛美之心人皆有之，單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）的精髓就是“美觀”，滿足了患者特別是年輕女性對手術(shù)更加微創(chuàng)化的要求。經(jīng)臍單孔腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡腹部微創(chuàng)手術(shù)比較，更具有突出的微創(chuàng)性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、美觀性、術(shù)后少疼痛等特性。2022新年來臨之際，婦產(chǎn)科在線邀請到廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院賀紅英教授為大家盤點(diǎn)2021年單孔腹腔鏡應(yīng)用與未來發(fā)展，與廣大醫(yī)生分享。

一、柳鐵中心醫(yī)院單孔腹腔鏡實(shí)踐及開展的經(jīng)驗(yàn)

柳鐵中心醫(yī)院婦科自2017年4月率先在柳州市開展單孔腹腔鏡至今，回顧實(shí)踐之路，從一名醫(yī)生開展到大部分醫(yī)生都能主刀完成、從經(jīng)臍單孔、經(jīng)陰道單孔到無氣腹單孔，從附件良性疾病、子宮切除到惡性腫瘤根治，甚至從婦科到胃腸外科、肝膽外科都勇于嘗試，可謂是不停探索、不斷前進(jìn)。

事實(shí)上，進(jìn)步的過程就是一個(gè)解決難題的過程，從中吸取教訓(xùn)、積累經(jīng)驗(yàn)，然后挑戰(zhàn)下一個(gè)難題。由于開展之初本院還沒有專用的單孔入路平臺（PORT），碰到的第一個(gè)難題就是如何建立手術(shù)通道，每臺手術(shù)開始前都需要花費(fèi)較多的時(shí)間去自制PORT，雖然不斷進(jìn)行改良，但在使用過程中還是存在很多問題，由于醫(yī)院及時(shí)給予了支持，所以此過程大約持續(xù)了半年左右。然而，真正的難題是提升操作熟練度的過程，如何克服單孔操作的器械干擾，如何單孔下縫合打結(jié)，如何去改變已經(jīng)熟練的普通腹腔鏡操作習(xí)慣，雖然有一些小技巧，比如變“左右交叉操作”為“單側(cè)上下操作”、“織毛衣”手法打結(jié)等，但總體來說，沒有捷徑，只有不斷地練習(xí)，方可熟能生巧，而學(xué)習(xí)曲線大約是50臺LESS才能夠基本克服操作上的困難。

隨著熟練度的提升，單孔腹腔鏡的適應(yīng)證也隨之?dāng)U大，在一些特殊病例中可進(jìn)行一些有益的改良，比如適用于高齡或者心肺功能不全患者的無氣腹懸吊單孔手術(shù)、MRKH綜合征患者的單孔腹膜代陰道成型術(shù)等，對于子宮肌瘤、巨大卵巢囊腫的患者，單孔取物的優(yōu)勢也能發(fā)揮地更加充分。在熟練完成普通婦科手術(shù)后，也逐步開展了有關(guān)婦科惡性腫瘤的手術(shù)，如子宮內(nèi)膜癌（EM）的分期手術(shù)、早期宮頸癌的根治術(shù)。

個(gè)人觀點(diǎn)，此類手術(shù)挑戰(zhàn)性較大，因缺少助手的幫助，操作難度也會(huì)增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也更高，因此需要花費(fèi)較多的時(shí)間進(jìn)行縫吊牽拉。綜合來看，更適合用于年輕、早期惡性腫瘤的患者，相對于美容效果，“安全和無瘤原則”才是更加需要重視的地方。

二、單孔腹腔鏡治療婦科良性疾病經(jīng)驗(yàn)分享

個(gè)人觀點(diǎn)，由于是治療總原則所決定的，因此對于單孔腹腔鏡來說，治療婦科良性疾病最為合適。對于良性疾病，更關(guān)注于“微創(chuàng)美容、快速康復(fù)”，這無疑是與單孔的理念契合度最高的術(shù)式。一旦克服了操作上的困難或是習(xí)慣了單孔下的操作手法，對于常見的婦科良性疾病，單孔腹腔鏡有其優(yōu)勢所在，比如子宮肌瘤的剔除，常規(guī)腔鏡的旋切碎瘤已經(jīng)共識有違“無瘤原則”，需要引入更為復(fù)雜且昂貴的封閉式碎瘤取物袋，但單孔腹腔鏡卻可以完美解決此問題，這也需要放入一個(gè)較大的密封袋，將肌瘤裝入后于臍部切口下方進(jìn)行“削蘋果”的方式取出，不僅安全而且快速，這種優(yōu)勢在巨大的良性卵巢囊腫手術(shù)的中表現(xiàn)更為突出。

由于單孔腹腔鏡的臍部切口稍大于普通腔鏡的切口，經(jīng)過PORT內(nèi)撐開器的作用，可操作性大大增強(qiáng)，通過孔道將囊腫減容后提出腹壁外剝離及縫合，也提高了手術(shù)的效率。它對于較大子宮體的切除也有優(yōu)勢，操作器械居于正中，可以“左右兼顧”，更加方便處理雙側(cè)的子宮旁血管。對于一些高齡或心肺功能不良的患者，進(jìn)行簡易的縫線懸吊下的無氣腹單孔腹腔鏡也可大大降低麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，其他的常見疾病，如不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、女性生殖系統(tǒng)畸形等，可以說單孔腹腔鏡在婦科良性疾病領(lǐng)域幾乎沒有禁忌。

三、單孔腹腔鏡治療婦科腫瘤經(jīng)驗(yàn)分享

2016年郎景和院士牽頭成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)協(xié)作組，并編寫了《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見》，意見指出，現(xiàn)階段良性疾病應(yīng)是單孔腹腔鏡技術(shù)（laparoendoscopic single- site surgery，LESS）的主要適應(yīng)證，有條件的單位或有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師，可以有選擇地對婦科惡性腫瘤患者的LESS治療進(jìn)行積極、穩(wěn)妥、慎重的探索性臨床研究，所選擇的病例應(yīng)是臨床分期較早的子宮體惡性腫瘤。

從2020年開始，在積累了一定單孔腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)之后，柳鐵中心醫(yī)院婦科開始嘗試單孔腹腔鏡下的婦科惡性腫瘤手術(shù)，手術(shù)難度的提升與跨度較大，沒有助手的幫助，沒有合適的牽拉暴露，也增大了術(shù)者的心理壓力。如何清掃環(huán)繞大血管的淋巴結(jié)，如何分離膀胱宮頸韌帶里的輸尿管隧道，所以在開展之初，提前設(shè)計(jì)了懸吊牽拉幫助暴露術(shù)野的方法，也選擇了較為入門的惡性腫瘤手術(shù)——早期子宮內(nèi)膜癌的前哨淋巴結(jié)示蹤切除術(shù)，手術(shù)完成順利，且術(shù)前設(shè)計(jì)的懸吊暴露的方法尚未使用，在子宮側(cè)方腹膜后間隙完全打開時(shí)，沿組織間隙將髂內(nèi)外動(dòng)脈、輸尿管、閉孔動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)一一顯露之后，無需過多牽拉，淋巴結(jié)的切除水到渠成，這也進(jìn)一步印證了“做手術(shù)實(shí)際上就是在做解剖”的說法。隨后也逐步完成了EM分期手術(shù)、早期宮頸癌保留生育能力的廣泛宮頸切除術(shù)等難度更大的惡性腫瘤手術(shù)。

良好的普通腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)技巧、嫻熟的單孔腹腔鏡操作技巧、扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)是完成此類手術(shù)的基本條件，同時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是嚴(yán)格而規(guī)范的婦科惡性腫瘤手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，“無瘤原則”要時(shí)刻擺在首位，更不能因手術(shù)難度大而降低切除標(biāo)準(zhǔn)。對于宮頸癌患者，還應(yīng)該遵循指南的要求，首選開腹手術(shù)，對于有強(qiáng)烈微創(chuàng)手術(shù)意愿、早期病灶＜2 cm的低?；颊撸诔浞指嬷幕A(chǔ)上，也應(yīng)改善腔鏡技術(shù)，如去除舉宮杯、閉合式切除陰道、淋巴結(jié)切除后裝袋、加強(qiáng)手術(shù)切口保護(hù)、手術(shù)后反復(fù)沖洗腹腔等舉措。就手術(shù)技巧而言，中上腹的淋巴結(jié)切除難度較大，需要利用縫線進(jìn)行懸吊牽拉腹膜暴露術(shù)野，子宮懸吊方式多樣，多以捆扎式及縫扎式為主，在單孔術(shù)式中推薦子宮下段捆扎式，可提供較好的牽拉張力。

總而言之，個(gè)人觀點(diǎn)，利用單孔腹腔鏡行惡性腫瘤手術(shù)，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)較高、手術(shù)用時(shí)較長，對于患者而言，獲益不大，故我科目前主要使用于年輕、早期癌癥可行前哨淋巴結(jié)示蹤的患者。

四、柳鐵中心醫(yī)院創(chuàng)新術(shù)式及開展單孔腹腔鏡手術(shù)的獨(dú)到心得

“微創(chuàng)+快速康復(fù)”模式是當(dāng)前外科發(fā)展的趨勢和方向，柳鐵中心醫(yī)院是廣西優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)電生理臨床應(yīng)用分會(huì)的會(huì)長單位，具備覆蓋全部臨床學(xué)科的電生理技術(shù)，結(jié)合本院優(yōu)勢的婦科LESS，“單孔腹腔鏡+電生理技術(shù)加速康復(fù)” 模式有望優(yōu)化外科手術(shù)后的快速康復(fù)，我院賀紅英副院長申報(bào)的科研項(xiàng)目《經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合加速康復(fù)外科優(yōu)化模式在婦科單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床研究》開展至今，已經(jīng)收集了數(shù)百例臨床資料。其初步數(shù)據(jù)顯示，此模式能有效優(yōu)化常規(guī)模式下的快速康復(fù)，值得推廣。

單孔腹腔鏡在巨大子宮切除中的應(yīng)用，對于巨大的子宮切除，經(jīng)臍單孔入路較之普通腹腔鏡有其優(yōu)勢，由于巨大的宮體填滿盆腔及下腹腔，鏡下視野明顯縮小，操作空間也大大減小，巨大的宮體向兩側(cè)膨隆，導(dǎo)致處理側(cè)方卵巢固有韌帶血管及子宮側(cè)方的子宮血管時(shí)，會(huì)形成明顯阻礙，普通腹腔鏡尤為明顯，對側(cè)的手術(shù)器械會(huì)被子宮擋住無法對操作者提供幫助，術(shù)者在處理對側(cè)的宮旁血管時(shí)也會(huì)遇到極大的阻礙，而反觀單孔腹腔鏡，通過舉宮配合，經(jīng)臍入路的腹腔鏡鏡頭以及操作器械均可以越過宮體，利用30°鏡的側(cè)向視野更容易暴露及處理宮旁血管。

當(dāng)然，經(jīng)陰道單孔腹腔鏡入路無疑也是個(gè)好的選擇，因?yàn)槟嫦蚴中g(shù)可以規(guī)避巨大宮體的阻礙，更易處理宮旁的血管。而對于特別巨大的子宮肌瘤，甚至可嘗試通過臍部較大的單孔通道，切開子宮漿肌層，用“削蘋果”手法進(jìn)行子宮肌瘤的粉碎減容，當(dāng)能夠創(chuàng)造出宮旁空間之后，縫合子宮漿肌層切口，再按常規(guī)方式切除子宮，但術(shù)前要進(jìn)行充分評估，肌瘤的良惡性、減容時(shí)的出血量都是需要重點(diǎn)關(guān)注的。

對于子宮的取出，要充分利用陰道這一天然通道，選擇合適的標(biāo)本袋（廣口、大而柔軟）將子宮套住后自陰道內(nèi)拉出，手術(shù)刀分碎取出，對于陰道狹窄者建議選擇裝袋后經(jīng)臍“削蘋果”法取出。

五、推廣單孔腹腔鏡工作中所取得的成果及成績

“單孔腹腔鏡”相關(guān)科研課題：

經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合加速康復(fù)外科優(yōu)化模式在婦科單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床研究；

普通器械行改良型經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的價(jià)值

“單孔腹腔鏡”相關(guān)論文：

單孔腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)治療MRKH綜合征

改良單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除在基層醫(yī)聯(lián)體的推廣應(yīng)用

普通器械行經(jīng)臍改良單孔腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除術(shù)對卵巢功能影響的觀察

經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科的應(yīng)用進(jìn)展和通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推廣的意義

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科附件良性包塊治療可行性

經(jīng)臍單孔腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)34臨床分析（已投稿尚未見刊）

經(jīng)臍無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巨大良性腫瘤在醫(yī)聯(lián)體基層的推廣應(yīng)用（已投稿尚未見刊）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡巨大腹膜后囊腺瘤剝除術(shù)1例（已投稿尚未見刊）

“單孔腹腔鏡”相關(guān)實(shí)用新型專利：

單孔無氣腹腔鏡懸吊桿

一種適用于腹腔鏡手術(shù)的扶手架

直接推廣：

通過緊密型醫(yī)聯(lián)體的渠道，將經(jīng)臍及經(jīng)陰道單孔腹腔鏡直接推廣至融安縣人民醫(yī)院、融水縣人民醫(yī)院等。

同時(shí)我院舉辦多場區(qū)域性學(xué)術(shù)會(huì)議，通過“單孔腹腔鏡”技術(shù)專家講座、視頻比賽等方式，推動(dòng)?jì)D科LESS在桂中地區(qū)乃至全廣西發(fā)展。

2020年5月23日，LESS推廣及婦科微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥防治經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；

2020年6月24日，女性生殖道畸形診治學(xué)習(xí)班；

2020年8月8日，相約鐵醫(yī)“盆”友“腔”聚——盆腔解剖與相關(guān)疾病多學(xué)科診治研討班；

2020年10月24日，“熒”享未來——婦科腫瘤微創(chuàng)診治熱點(diǎn)問題學(xué)習(xí)班（柳州站）暨柳州市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科腫瘤學(xué)組成立大會(huì)；

2021年5月28日，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科腫瘤微創(chuàng)技術(shù)與常見疾病診治新進(jìn)展學(xué)習(xí)班（國家級）

我科參加省內(nèi)外“單孔腹腔鏡”手術(shù)技能比賽獲獎(jiǎng)情況：

2019年第三屆“亞太杯”婦科腫瘤手術(shù)視頻大賽 良性腫瘤組金獎(jiǎng)（陳坤）

2021首屆全國婦科單孔腹腔鏡手術(shù)視頻大賽 良性腫瘤組二等獎(jiǎng)（楊冬雪）

2021首屆全國婦科單孔腹腔鏡手術(shù)視頻大賽 惡性腫瘤組三等獎(jiǎng)（陳坤） 

2021年廣西醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)年會(huì)熒光腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)視頻大賽一等獎(jiǎng)（陳坤）

六、單孔腹腔鏡手術(shù)未來展望

隨著手術(shù)機(jī)器人的逐步普及以及柔性機(jī)械臂的發(fā)展，“單孔手術(shù)機(jī)器人”將會(huì)在未來“工業(yè)化、智能化”的社會(huì)發(fā)展中推動(dòng)手術(shù)理念及方式取得革命性的進(jìn)展，術(shù)者操作上的掣肘和困難將會(huì)得到極大改善；手術(shù)入路方式將會(huì)逐步向“經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（V-Notes）”方向發(fā)展，體表完全無疤痕將會(huì)實(shí)現(xiàn)。

另外，隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)一步推進(jìn)，縣級基層醫(yī)院的技術(shù)水平會(huì)有全面提升，結(jié)合現(xiàn)有的普通腹腔鏡基礎(chǔ)，LESS將會(huì)在廣大基層醫(yī)院取得更大的發(fā)展。

賀紅英 教授

賀紅英，主任醫(yī)師，婦科腫瘤學(xué)博士，廣西醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，廣西核酸分子診斷與應(yīng)用重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，柳州市醫(yī)學(xué)分子診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院副院長兼婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)帶頭人。中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)婦科腫瘤防治專委會(huì)常委、中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員、中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖學(xué)分會(huì)委員、中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（CSCCP）委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)宮頸病變分會(huì)委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生殖健康分會(huì)婦科腫瘤學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專委會(huì)婦科精準(zhǔn)診療學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)第三屆委員會(huì)婦科手術(shù)加速康復(fù)學(xué)組委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦科腫瘤委員會(huì)委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腹膜后與盆底疾病專業(yè)委員會(huì)委員、中國婦幼保健院協(xié)會(huì)婦科智能（AI）醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員、廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主委、廣西抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主任委員、廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)青年委員副主任委員、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)常委、廣西優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)電生理臨床應(yīng)用分會(huì)會(huì)長、廣西優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)女性腫瘤生殖分會(huì)常務(wù)理事、廣西抗癌協(xié)會(huì)第七屆理事會(huì)理事、美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Magee-Womens Hospital訪問學(xué)者、美國休斯頓貝勒醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科系婦科微創(chuàng)中心訪問學(xué)者。曾獲第二批廣西醫(yī)學(xué)高層次中青年學(xué)科骨干、柳州市第十三批拔尖人才、柳州“先進(jìn)工作者”等榮譽(yù)稱號，2019年柳州市優(yōu)秀人才智力幫扶基層專家。主持并參與多項(xiàng)省級、市級科研課題，曾獲廣西衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，三等獎(jiǎng)及柳州市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)，目前在研課題6項(xiàng)，發(fā)表SCI收錄期刊4篇，省級以上核心刊物近50余篇，其中有多篇論文榮獲國家級及市級自然科學(xué)優(yōu)秀論文一、二等獎(jiǎng)。多項(xiàng)婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)作品獲國家級/省級婦科微創(chuàng)手術(shù)視頻大賽二、三等獎(jiǎng)。

陳坤 副主任醫(yī)師

陳坤，廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院婦科副主任，副主任醫(yī)師。 畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院；從事婦科臨床工作十余年；曾在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣西區(qū)人民醫(yī)院婦科內(nèi)鏡中心培訓(xùn)學(xué)習(xí)；在國家級期刊發(fā)表論文多篇，主持省級科研項(xiàng)目2項(xiàng)。廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)常委；廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)分會(huì)副主委；廣西醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)委員；廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員；廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員；廣西抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員；廣西微創(chuàng)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常務(wù)理事；廣西優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)婦科腔鏡與盆底疾病防治分會(huì)理事；廣西優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)女性腫瘤生殖分會(huì)理事；廣西優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)盆底康復(fù)與微創(chuàng)整復(fù)分會(huì)理事等。擅長婦科微創(chuàng)手術(shù)，尤其是婦科“單孔腹腔鏡”手術(shù)，現(xiàn)開展單孔腹腔鏡下各類婦科疾病的治療；開展各類型腹腔鏡下盆底修復(fù)重建手術(shù)；常規(guī)開展腹腔鏡下惡性腫瘤根治術(shù)，子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的全面分期手術(shù)等。

聲明：本文為婦產(chǎn)科在線特約稿件，并經(jīng)專家審核授權(quán)后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載。

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