【編者按】子宮內膜癌是婦科的常見惡性腫瘤，發(fā)病率逐漸升高。在美國女性中其發(fā)病率位居各器官腫瘤第四位，死亡率位居第六位。其治療以手術為主，輔以放療、化療、內分泌治療、免疫靶向治療等，其中手術治療和輔助治療均有較多進展。2021歲末之際，婦產科在線特別邀請到北京大學人民醫(yī)院王志啟教授對子宮內膜癌患者的手術治療進展予以回顧總結。

作者：王志啟教授

單位：北京大學人民醫(yī)院

近年來，隨著醫(yī)療設備和器械的發(fā)展及醫(yī)生手術技術的提高，國內逐漸形成了腹腔鏡下子宮+雙附件切除+腹膜后淋巴結清掃的子宮內膜癌患者常規(guī)手術方式。但近年來，也有研究對常規(guī)手術方式提出了新的觀點。

一、關于子宮+雙附件切除

子宮內膜癌患者的子宮切除范圍公認為全子宮切除。只是對于2期子宮內膜癌患者，子宮切除范圍存在爭議。國內傳統上認為，腫瘤累及宮頸即應參照宮頸癌手術方式，采取廣泛全子宮切除；也有學者通過子宮切除術后診斷為2期子宮內膜癌的臨床實踐，提出這樣的患者可不采取廣泛子宮切除，而縮小為改良廣泛（次廣泛）全子宮切除。NCCN指南多年前指出，2型子宮內膜癌患者宮頸受累可行全子宮切除，而1型子宮內膜癌患者宮頸受累行全子宮/廣泛全子宮切除。

2022年第1版NCCN指南評價和手術分期原則中，將2期子宮內膜癌患者的子宮切除范圍描述為，全子宮+雙附件切除為標準手術，除非需要無瘤邊界才進行廣泛子宮切除手術。又基于2期子宮內膜癌患者的術前評估存在一定困難，分段診刮、宮腔鏡和磁共振成像等影像學檢查對2期子宮內膜癌患者的評估均存在較高的假陽性率，將2期子宮內膜癌患者手術改為全子宮切除的臨床操作性非常好，使臨床醫(yī)生不必過度糾結于術前宮頸受累的診斷，而只需要手術后病理診斷來確定后續(xù)的輔助治療即可。

子宮內膜癌的發(fā)病呈現年輕化趨勢，除未生育患者需要評估保留生育能力治療外，對年輕患者還存在保留卵巢的問題。一般認為，子宮內膜癌是雌激素依賴性腫瘤，且卵巢本身也存在腫瘤轉移的可能。因此，傳統上子宮內膜癌患者的手術均常規(guī)切除雙側卵巢。但年輕患者卵巢切除后生活質量下降，因此早期低危的年輕子宮內膜癌患者可否保留卵巢以改善患者生活質量，成為臨床關注的問題。

早在2009年JCO即發(fā)表了美國學者根據SEER數據庫資料進行的分析，3269例45歲以下的1期子宮內膜癌患者中，402例患者保留卵巢。結果發(fā)現，保留卵巢患者的腫瘤特異性生存和總生存與其他患者均無顯著差異，認為絕經前早期子宮內膜癌患者保留卵巢是安全的。近年又有包括中國、韓國等亞洲國家資料在內的多項研究得出了相同的結論。保留卵巢對于早期低危子宮內膜癌患者的生活質量改善具有重要作用，術前評估和制定手術方案時也應充分考慮到這個因素。

二、關于淋巴結清掃

一般認為，子宮內膜癌患者進行淋巴結清掃的主要意義在于明確分期以制定輔助治療方案、切除可能存在的轉移淋巴結以獲取更好的預后。關于明確分期，2014年Gynecol Oncol發(fā)表了對19329例子宮內膜癌患者登記資料的研究。結果提示，如按照Mayo標準進行分組，低危組患者淋巴結陽性率為1.4%，高危組淋巴結陽性率也僅為6.4%。北京大學人民醫(yī)院對子宮內膜樣癌患者的分析發(fā)現，腫瘤侵犯表淺的患者，其淋巴結陽性率僅為2.5%，而該特征的患者占患者總數的2/3以上。因此，低?；颊叱Ｒ?guī)進行淋巴結切除，其分期意義有限。

關于改善預后，2010年即有薈萃分析，包括1851例臨床考慮為1期子宮內膜癌的患者，發(fā)現是否接受淋巴結清掃，患者總生存及無復發(fā)生存均無差異。北京大學人民醫(yī)院研究發(fā)現，僅1b期患者行淋巴結清掃可能在一定程度上改善預后；而其他各期子宮內膜樣癌患者行淋巴結清掃，均未顯示出改善預后的作用。淋巴結清掃還存在一定的副作用，包括手術時間延長、住院日增加、淋巴水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、肺栓塞和醫(yī)療費用增加，以及可能存在的術中并發(fā)癥等。

其中，隨著患者預后的改善和生存時間的延長，下肢淋巴水腫成為嚴重影響患者生活質量的問題。有研究報道，盆腔淋巴結清掃術后下肢淋巴水腫發(fā)生率達18.1%。也有研究指出，盆腔淋巴結清掃造成淋巴水腫的OR值與盆腔放療相似。基于子宮內膜癌患者淋巴結清掃的意義、副作用及系列研究的結果，北京大學人民醫(yī)院提出了子宮內膜癌選擇性淋巴結切除理念，并提出5個指征，包括子宮內膜樣癌、G1-2、病灶局限在宮體、侵犯肌層＜1/2、病灶直徑＜2 cm，同時具備以上5個指征的患者，可不必常規(guī)行淋巴結清掃。

近年來，基于淋巴結順序累及的原理，國內外開始推廣子宮內膜癌的前哨淋巴結切除（SLND）。前哨淋巴結是指腫瘤淋巴轉移所到達的第一站淋巴結，可以用來評估患者的淋巴結狀態(tài)。通過注射示蹤劑（包括染料、熒光和核素等），根據淋巴結走形路徑，判斷前哨淋巴結并予以切除。目前，子宮內膜癌患者多采用較為簡便可靠的宮頸注射方式注射示蹤劑，按照流程進行SLND，并需要切除腫大/可疑的淋巴結。對于無示蹤劑顯影患者，需要進行淋巴結清掃，但也有研究提示對無顯影患者有選擇地進行淋巴結清掃。

SLND后除常規(guī)HE染色外，還需要進行超分期，以發(fā)現微轉移及孤立腫瘤細胞病灶。SLND檢測淋巴結轉移具有很好的敏感性和特異性。針對于臨床1期子宮內膜癌患者的FIRES研究提示，其敏感性達97.2%，陰性預測值（NPV）達99.6%。北京大學人民醫(yī)院前期數據總結發(fā)現，其敏感性和NPV均達100%，且在既往切除前哨淋巴結又行淋巴結清掃的患者中，有約半數患者陽性的淋巴結僅為前哨淋巴結。盡管有學者對高危患者是否適合行SLND提出疑問，但多數報道認為，高危、晚期、2型子宮內膜癌患者均可考慮以SLND代替淋巴結清掃。SLND的應用仍需不斷進行臨床研究和探索。

三、關于手術途徑

隨著設備和技術的提高，微創(chuàng)技術深入人心。子宮內膜癌有幾項重要的微創(chuàng)手術安全性研究。其中，LAP2是較受關注的研究。研究者對1996年5月至2005年9月間2616例臨床1期和IIA期子宮內膜癌患者按照1:2的比例隨機分組，分為開腹手術組或腹腔鏡手術組。短期安全性研究證實，子宮內膜癌患者行腹腔鏡手術在術后短期內安全有效，并發(fā)癥少，住院時間短。長期預后結果提示，腹腔鏡手術和開腹手術的3年復發(fā)率分別為11.4%和10.2%（HR=1.14%），估計兩組5年的總生存率幾乎相同，為89.8%。研究結論認為，子宮內膜癌患者行腹腔鏡手術與開腹手術相比，增加復發(fā)的機會較小，該手術可以在腹腔鏡下進行。

2021年也有研究報道，對宮頸受累的以及晚期子宮內膜癌患者均可應用微創(chuàng)手術，對患者腫瘤預后無不良影響。但2018年LACC研究提示，微創(chuàng)手術對宮頸癌患者存在不良影響，而子宮內膜癌和宮頸癌患者在一定程度上存在類似的腫瘤受到機械性影響以及二氧化碳氣腹、輸卵管轉移、子宮破裂、脈管轉移等風險，基于此北京大學人民醫(yī)院進行了相應研究。對總體子宮內膜癌患者進行分析，發(fā)現采用不同途徑手術，患者預后沒有差異。不過，對不同MSI特征患者的研究發(fā)現，微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）的子宮內膜癌患者行腹腔鏡手術的預后較開腹手術差。因此，研究團隊提出假設，盡管腹腔鏡手術存在某些可能造成轉移的因素，但在具備較強抗腫瘤免疫（如POLE超突變、MSI-H、HRR基因突變等）的患者中，這種可能存在的轉移被抗腫瘤免疫殺傷，轉移無法形成，而其他患者則可能發(fā)生轉移。

北京大學人民醫(yī)院選取MSI狀態(tài)、HRR基因等分子特征，已初步形成子宮內膜癌患者手術路徑篩選模型，并在北京市醫(yī)學創(chuàng)新轉化大賽中獲得一等獎。即對子宮內膜癌患者，根據其具備不同分子特征及臨床特征，選擇手術途徑，改善患者預后。該模型已在臨床實施，并不斷予以優(yōu)化。

總之，在子宮內膜癌患者的手術治療方面，并不是常規(guī)進行腹腔鏡下子宮+雙側附件切除+腹膜后淋巴結清掃。新的研究提示，需要根據子宮內膜癌患者的臨床、病理及分子特征制定個體化的手術治療方案，以期患者能夠獲得最佳治療效果及最小手術創(chuàng)傷。在子宮內膜癌患者手術方案的決策上，仍需不斷進行探索。

王志啟教授

醫(yī)學博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，中央國家機關第六批援疆干部。中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會第五屆委員會青年委員會委員，中國醫(yī)師協會婦產科醫(yī)師分會腫瘤專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協會微無創(chuàng)專業(yè)委員會腫瘤精準治療專業(yè)委員會副主任委員，北京醫(yī)學會婦科腫瘤分會委員。以第一或通訊作者發(fā)表中、英文論文70余篇。主要研究方向為子宮內膜癌。承擔國家自然科學基金面上項目2項，國家重點研發(fā)項目課題1項。參與的研究獲中華醫(yī)學科技獎一等獎、二等獎和高等學?？茖W技術獎自然科學獎二等獎、北京醫(yī)學轉化創(chuàng)新大賽一等獎等獎項。

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