【編者按】在能夠保證患者安全及手術(shù)效果的前提下，尋求創(chuàng)傷更小的診治手段是微創(chuàng)外科醫(yī)生不斷努力的目標(biāo)。在“無(wú)瘢痕”理念的倡導(dǎo)下，單孔腹腔鏡技術(shù)（laparoendoscopic single- site surgery，LESS）被越來(lái)越多地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。在能夠保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，相較于傳統(tǒng)的三孔或四孔腹腔鏡手術(shù)，LESS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì)。歲末之際，婦產(chǎn)科在線(xiàn)特邀南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院陳繼明教授為大家講解微切口單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展，希望幫助大家更好地掌握微切口單孔腹腔鏡婦科手術(shù)操作要點(diǎn)。

一、微切口單孔腹腔鏡婦科手術(shù)近年的發(fā)展現(xiàn)狀

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁上做3~4個(gè)穿刺孔進(jìn)行操作。單孔腹腔鏡手術(shù)在操作時(shí)，只在肚臍/陰道處做一個(gè)切口。從手術(shù)路徑來(lái)分類(lèi)，LESS分為經(jīng)臍單孔（TU-LESS）及經(jīng)陰道單孔（V-NOTES）。TU-LESS是指術(shù)中手術(shù)器械及設(shè)備通過(guò)這唯一的臍孔進(jìn)入腹腔，利用臍部皺襞遮擋，將手術(shù)切口隱藏于臍孔或臍周，術(shù)后腹壁上不會(huì)留下明顯的手術(shù)疤痕，具有突出的美容優(yōu)勢(shì)。

不過(guò)，不管是在婦科手術(shù)中還是其他外科微創(chuàng)手術(shù)中，傳統(tǒng)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡需要在臍孔部位切開(kāi)1.5~3 cm的切口，而切口超過(guò)臍輪的范圍可能會(huì)破壞臍孔形態(tài)，不可避免地留下肉眼可見(jiàn)的體表瘢痕，并可能會(huì)增加發(fā)生臍部切口疝的幾率。而微切口單孔腹腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上，采用大小0.5~1 cm的微切口，使手術(shù)切口完全局限于臍輪范圍以?xún)?nèi)，并在腹腔內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束后行臍整形術(shù)，使臍孔結(jié)構(gòu)恢復(fù)自然凹陷狀態(tài)。

2017年，Sandberg等發(fā)表了一項(xiàng)單孔全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)對(duì)比的Meta分析，結(jié)果證明，單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)是安全有效的。2020年Marchand等報(bào)道了1例切口長(zhǎng)度11 mm的單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)，這是目前國(guó)外有報(bào)道的最小切口的單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)，手術(shù)效果良好。

2018年，陳繼明教授團(tuán)隊(duì)成功完成了我國(guó)第一例微切口單孔腹腔鏡下婦科手術(shù)，采用5 mm微切口，借用微小型器械完成了輸卵管切除、子宮肌瘤剝除和盆腔粘連松懈。2019年，陳繼明教授團(tuán)隊(duì)采用5 mm微切口進(jìn)行單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，取得了十分滿(mǎn)意的微創(chuàng)與美容效果，并將這些經(jīng)驗(yàn)分享發(fā)布在《中華腔鏡外科雜志》上。隨后，其團(tuán)隊(duì)繼續(xù)探索微切口單孔腹腔鏡手術(shù)，在剝除卵巢腫瘤的同時(shí)鏡下縫合成形，還用簡(jiǎn)易懸吊式無(wú)氣腹切口單孔手術(shù)治療了一例中孕期卵巢巨大腫瘤患者?；诖?，陳繼明教授團(tuán)隊(duì)將積累總結(jié)的微切口單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)表在《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》上，并對(duì)現(xiàn)行TU-LESS的不足進(jìn)行了思考與改進(jìn)。

2018年2月成功施行第1例微型LESS到2021年2月在《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》發(fā)表論文，歷時(shí)3年，陳繼明教授團(tuán)隊(duì)提出微切口單孔腹腔鏡婦科手術(shù)理念。在傳統(tǒng)TU-LESS的基礎(chǔ)上，采用大小0.5~1 cm的微切口，使手術(shù)切口完全局限于臍輪范圍以?xún)?nèi)，并在腹腔內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束后行臍整形術(shù)，使臍孔結(jié)構(gòu)恢復(fù)自然凹陷狀態(tài)。微切口LESS的術(shù)后美容效果極佳，臍部瘢痕攣縮后與天然臍孔結(jié)構(gòu)融為一體，渾然天成，難以辨認(rèn)，真正實(shí)現(xiàn)了“無(wú)瘢痕”手術(shù)的追求，更加體現(xiàn)了醫(yī)者的微創(chuàng)理念與人文關(guān)懷。陳繼明教授團(tuán)隊(duì)相繼在《中華腔鏡外科雜志》、《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》、《腹腔鏡外科雜志》、《婦產(chǎn)與遺傳》、CEOG（SCI）、JMIG（SCI）、JGO等雜志上發(fā)表了一系列論文，分享了微切口單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

二、微切口單孔腹腔鏡手術(shù)入路構(gòu)建與切口重塑

入路構(gòu)建：

a. 提起臍部，經(jīng)臍縱行切開(kāi)皮膚長(zhǎng)5~10 mm切口；

b. 40/50外科切口保護(hù)套建立手術(shù)通道；

c. 翻轉(zhuǎn)后可建立10~15 mm手術(shù)操作通道。

切口重塑：

d. 在腹腔鏡指引下小彎血管鉗夾持切口保護(hù)套；

e. 間斷縫合臍輪內(nèi)表面皮膚，完成臍孔整形術(shù)；

f. 臍孔成形后，臍輪形態(tài)未破壞，瘢痕自然內(nèi)陷。

三、微切口單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科臨床中的應(yīng)用及探索

1. 微切口單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于輸卵管積水的治療

腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)已經(jīng)較為成熟地應(yīng)用于輸卵管積水患者的手術(shù)治療，在體外受精-胚胎移植預(yù)處理中相對(duì)于未處理組能明顯提高臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率，且與腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)相比在改善IVF妊娠結(jié)局方面并無(wú)差異。

微切口單孔腹腔鏡手術(shù)具有較為簡(jiǎn)單且為侵襲性手術(shù)的特點(diǎn)，其在臨床實(shí)踐的初期主要應(yīng)用于輸卵管切除術(shù)中。

2. 微切口單孔腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管異位妊娠

對(duì)于保守治療無(wú)效或保守治療不適用的輸卵管異位妊娠患者，腹腔鏡下根治性手術(shù)即腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)已經(jīng)成為首選的治療方式，尤其是對(duì)側(cè)輸卵管無(wú)異?；蛞淹瓿缮蟮幕颊?。

微切口單孔腹腔鏡技術(shù)為輸卵管異位妊娠患者提供了創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的手術(shù)方案，通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，微切口單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療異位妊娠患者是安全有效的。

3. 微切口單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫與輸卵管系膜囊腫

陳繼明教授團(tuán)隊(duì)在將微切口LESS技術(shù)應(yīng)用于卵巢囊腫剝除術(shù)以及輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)的同時(shí)，也探索了微切口單孔腹腔鏡下的縫合及打結(jié)技巧。

（1）采用triport套管單孔腹腔鏡專(zhuān)用操作平臺(tái)，減少器械間相互干擾。

（2）選擇微型器械進(jìn)行手術(shù)操作。進(jìn)行微切口單孔手術(shù)縫合時(shí)，選用3 mm微型鏡頭以及3 mm持針器與操作鉗，可騰出相應(yīng)的操作空間，減少操作的相互干擾。

（3）由于操作空間的限制，單孔腹腔鏡下打結(jié)時(shí)器械應(yīng)采用左手持分離鉗將縫線(xiàn)拉直，右手翻轉(zhuǎn)手腕以持針器頭端將縫線(xiàn)盤(pán)曲成環(huán)后再夾持縫線(xiàn)尾端，拉緊完成打結(jié)的單孔腹腔鏡下改良打結(jié)法。不同于傳統(tǒng)腹腔鏡下打結(jié)方法，單孔腹腔鏡下打結(jié)時(shí)分離鉗與持針器間角度很小，幾乎平行。必要時(shí)選擇使用倒刺線(xiàn)縫合，可以減少多余、困難的打結(jié)操作，使縫合更便利。

（4）術(shù)中助手使用舉宮器輔助操縱子宮，暴露術(shù)野，協(xié)助術(shù)者完成鏡下相對(duì)復(fù)雜而精細(xì)的操作。

4. 微切口單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)

微切口單孔腹腔鏡下操作難度更高，故而應(yīng)提前將子宮血管處理到位，避免術(shù)中出血多，止血困難。陳繼明教授團(tuán)隊(duì)在微切口單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索了微切口腹腔鏡淋巴結(jié)活檢或前哨淋巴結(jié)切除的可行性。不過(guò)，微切口單孔手術(shù)能否應(yīng)用于系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，尚有待進(jìn)一步研究與探索。

5. 微切口單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)在復(fù)雜宮腔疾病診治中的應(yīng)用

子宮黏膜下肌瘤體積較大，特別是2型黏膜下肌瘤，嚴(yán)重宮腔粘連、縱隔子宮、子宮瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者，進(jìn)行單純宮腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生子宮穿孔及臨近器官透熱損傷的可能性極大，因此常常需要在超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)操作。

即使發(fā)生子宮穿孔或周?chē)鞴偻笩釗p傷，亦可立即行微切口LESS予以縫合修補(bǔ)，但微切口LESS可能需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作難度更大，因而更加依賴(lài)術(shù)者嫻熟的手術(shù)技巧。

四、微切口單孔腹腔鏡婦科手術(shù)存在的問(wèn)題與對(duì)策  

1. 微切口單孔腹腔鏡手術(shù)的“筷子效應(yīng)”更為嚴(yán)重

因?yàn)榍锌诟?，所以手術(shù)器械之間互相干擾的可能性更大，因此應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

（1）選擇合適的患者，將年齡＜50歲、體質(zhì)指數(shù)＜25 kg/m2等條件納入微切口LESS患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)。曾有盆腔手術(shù)史及盆腔急慢性炎癥史的患者應(yīng)慎重選擇微切口LESS，避免在粘連嚴(yán)重的盆腔環(huán)境中實(shí)施微切口LESS操作。合理定義微切口單孔腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，將其用于較為簡(jiǎn)單或侵襲性手術(shù)中，如輸卵管切除術(shù)、子宮切除術(shù)及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等，避免應(yīng)用于過(guò)多復(fù)雜操作的婦科手術(shù)中。

（2）單手操作并合理使用電凝、電切相結(jié)合的器械，減少器械數(shù)量以解決“筷子效應(yīng)”。若手術(shù)難度大，微切口單孔腹腔鏡手術(shù)難以完成，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大或增加切口，甚至轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，以保證患者生命安全。

（3）有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，掌握了微切口LESS技巧后可以有效克服“筷子效應(yīng)”，順利完成手術(shù)。

2. 微切口單孔腹腔鏡手術(shù)的影像設(shè)備存在不足與局限性

目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)微切口單孔腹腔鏡手術(shù)而設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的影像設(shè)備，可選用微型腹腔鏡鏡頭完成手術(shù)照明及圖像傳輸需求，但微型腹腔鏡鏡頭較細(xì)，光源較暗，使手術(shù)視野灰暗。未來(lái)還應(yīng)繼續(xù)開(kāi)發(fā)研制能滿(mǎn)足微切口單孔腹腔鏡手術(shù)照明需求的微型腹腔鏡鏡頭。

3. 微切口單孔腹腔鏡手術(shù)器械存在嚴(yán)重的不足與局限性

微切口LESS手術(shù)入路更加狹小，只能選用微型腹腔鏡手術(shù)器械。目前市場(chǎng)可供使用的3 mm微型腔鏡器械抓持力明顯不足，不利于精細(xì)的手術(shù)操作，應(yīng)盡快設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)性能更加穩(wěn)定、抓持力更強(qiáng)的微型腹腔鏡操作器械以滿(mǎn)足微切口LESS的器械需求。

五、總結(jié)與展望

微切口LESS是在傳統(tǒng)LESS基礎(chǔ)上的進(jìn)一步探索，是對(duì)微創(chuàng)化、“無(wú)瘢痕”效果更高追求的新技術(shù)，為更多有更高美容要求的婦科手術(shù)患者帶來(lái)了新的福音。但微切口LESS目前仍在臨床探索階段，主要應(yīng)用于相對(duì)簡(jiǎn)單的婦科疾病患者的手術(shù)治療，臨床實(shí)踐證實(shí)其可能是安全有效的。但是，微切口LESS在臨床實(shí)踐過(guò)程中仍體現(xiàn)出一些局限性，如更嚴(yán)重的“筷子效應(yīng)”，缺少適合的手術(shù)器械，適用范圍較小等。不過(guò)，任何新技術(shù)在應(yīng)用初期會(huì)遇到一些問(wèn)題，隨著手術(shù)技巧的不斷發(fā)展以及新型腹腔鏡手術(shù)器械的開(kāi)發(fā)，這些問(wèn)題終將會(huì)得到解決。結(jié)合微切口LESS極佳的美容效果和患者滿(mǎn)意度，有理由相信微切口LESS技術(shù)可能具有更為廣泛的應(yīng)用前景。

陳繼明教授

陳繼明，醫(yī)學(xué)博士（博士后），副主任醫(yī)師，副教授；南京醫(yī)科大學(xué)/大連醫(yī)科大學(xué)/常州大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師；南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科副主任兼病區(qū)主任；南京醫(yī)科大學(xué)常州臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室主任，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū)第三臨床黨支部書(shū)記。中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)更年期與婦科內(nèi)分泌分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生育力保存分會(huì)生殖內(nèi)分泌學(xué)組委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生育力保存分會(huì)生育力保護(hù)科學(xué)普及學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科單孔腹腔鏡全國(guó)科研協(xié)作組成員、中國(guó)成人教育協(xié)會(huì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)腔鏡國(guó)際培訓(xùn)中心常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)生殖內(nèi)分泌科普培訓(xùn)中心常務(wù)委員、中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖分會(huì)青年委員會(huì)常務(wù)委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)、江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)委員、江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)委員、江蘇省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常務(wù)委員、江蘇省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦科人工智能與微無(wú)創(chuàng)診療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、江蘇省婦幼保健協(xié)會(huì)婦科內(nèi)分泌與絕經(jīng)分會(huì)委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員、江蘇省流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)委員、江蘇省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、“江蘇省婦幼健康重點(diǎn)人才“、“江蘇省333高層次人才工程培養(yǎng)對(duì)象”、““江蘇省衛(wèi)生拔尖人才”、“青海省昆侖英才.高端創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才”；《中國(guó)計(jì)劃生育與婦產(chǎn)科》、《國(guó)際婦產(chǎn)科前沿》、《藥物評(píng)價(jià)研究》、《現(xiàn)代藥物與臨床》、《手術(shù)電子雜志》、《Journal of Gynecology and Obstetrics》等雜志編委；主持各類(lèi)科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，發(fā)表論文130余篇，SCI近20篇，主編/副主編/參編/參譯書(shū)籍8部，以第一完成人獲市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，江蘇省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，院醫(yī)學(xué)新技術(shù)2項(xiàng)，江蘇省婦幼保健新技術(shù)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，在全國(guó)各類(lèi)手術(shù)比賽/論文演講中榮獲冠軍/亞軍/季軍及優(yōu)秀獎(jiǎng)等共計(jì)50余項(xiàng)/次[如第九屆中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)手術(shù)視頻比賽全國(guó)總決賽冠軍（2021）、第八屆中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)手術(shù)視頻比賽全國(guó)總決賽亞軍（2020）、第十一屆子宮內(nèi)膜異位癥規(guī)范化手術(shù)全國(guó)總決賽季軍（2019）]。擅長(zhǎng)婦科內(nèi)分泌疾病診治、更年期及月經(jīng)病管理、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病、女性盆腔器官脫垂及婦科良惡性腫瘤的微創(chuàng)治療，尤其擅長(zhǎng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（TU-LESS）及經(jīng)陰道自然通道“無(wú)疤痕”單孔腹腔鏡手術(shù)（V-NOTES），并提出微切口單孔腹腔鏡婦科手術(shù)理念，將5mm微切口LESS手術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診治，發(fā)表單孔腹腔鏡婦科手術(shù)相關(guān)論文30余篇，副主編/參編單孔腹腔鏡等婦科手術(shù)專(zhuān)著3部。

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