【編者按】婦科常見惡性腫瘤中，以宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌最為常見。與肉瘤相比，癌多傾向于通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)往往需要行淋巴結(jié)清掃，一為分期需要，二為腫瘤通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的渠道。婦產(chǎn)科在線特邀中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉軍秀教授為大家介紹婦科惡性腫瘤腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃技巧。

作者：劉軍秀教授

單位：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

在介紹婦科惡性腫瘤腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃技巧之前，我們首先要對淋巴系統(tǒng)有一個初步了解。

淋巴系統(tǒng)原基，在胚胎時期是先從靜脈中發(fā)芽形成獨(dú)立的淋巴囊，最初形成于頸靜脈上頜區(qū)，然后形成于后腹膜、縱隔和骨盆（圖1）。

所有的原始淋巴囊在胚胎發(fā)育的不同階段融合在一起，并逐漸失去了與靜脈間聯(lián)通，只有頸靜脈腋下淋巴囊和靜脈角之間有2~3個連接。這也就可以理解為何淋巴結(jié)總是伴血管而行，也可理解了淋巴回流方向與靜脈回流的走向相近。

總體而言，淋巴的轉(zhuǎn)移是依照淋巴回流逐級上呈轉(zhuǎn)移的，以宮頸癌為例，需要經(jīng)宮旁淋巴結(jié)，再向上轉(zhuǎn)移。

圖示宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

而子宮內(nèi)膜癌中，因腫瘤可通過輸卵管這一渠道直達(dá)卵巢，卵巢的靜脈回流，左側(cè)匯入左腎靜脈，右側(cè)多匯入下腔靜脈，因此子宮內(nèi)膜癌往往需要行更高的腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。

數(shù)據(jù)顯示，281例行淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌病例中，63例（22%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中77%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在腸系膜下動脈水平以上。因此，如果行主動脈旁淋巴結(jié)清掃，左側(cè)應(yīng)達(dá)腎靜脈水平（因左側(cè)卵巢靜脈匯入左側(cè)腎靜脈），右側(cè)達(dá)右側(cè)卵巢靜脈匯入水平（大部分匯入下腔靜脈，小部分匯入右側(cè)腎靜脈）。

因此，對于婦科惡性腫瘤患者來說，很多情況下需要行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。下面就該處淋巴清掃的手術(shù)細(xì)節(jié)和大家探討分享。

我們?nèi)粘Ｋ龅母怪鲃用}旁淋巴結(jié)如圖所示綠色范圍。

腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃界限如下：

上界：腎靜脈水平

下界：兩側(cè)髂總動脈中段

右側(cè)外界：腰大肌、左側(cè)外界主動脈左側(cè)緣（左側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)）

底界：下腔靜脈和腹主動脈表面

因為這些血管處于腹膜后，需要打開腹膜才能暴露。

腹主動脈淋巴結(jié)清掃的步驟

打開腹主動脈腹膜

如圖所示，我們經(jīng)常采用中間入路打開腹主動脈表面腹膜，但一般是自右側(cè)髂總動脈向上打開，而非圖中自上而下打開。開腹手術(shù)中，因小腸影響，我們可以用腸袋將小腸裝入腸袋放到切口外，避免小腸對手術(shù)的干擾。

然后，一般首先打開右側(cè)髂總動脈，沿著髂總動脈向上找到腹主動脈，打開其上腹膜，為暴露腎靜脈，需離斷部分Treitz韌帶，上翻十二指腸。

下圖給大家展示的就是十二指腸Treitz韌帶的位置，因左側(cè)腎靜脈對應(yīng)的就是第一腰椎（L1）水平，因此為暴露腎靜脈，必須將十二指腸，并離斷Treitz韌帶，才可將十二指腸推離。

Treitz韌帶，又稱“十二指腸懸韌帶”，十二指腸懸肌和包繞其下段的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，是肌纖維性結(jié)構(gòu)。其長短和下端附著范圍，與十二指腸空腸曲的高度、角度大小以及十二指腸空腸隱窩的形態(tài)變化有關(guān)。它的功能與十二指腸和空腸移行部的固定有關(guān)。此韌帶在橫結(jié)腸系膜以下的部分，被以腹膜皺襞，稱為Treitz襞，是外科手術(shù)時尋找空腸起端的標(biāo)志。

離斷Treitz韌帶時，建議保持張力，勿損傷腸管并避免向更高處損傷十二指腸下方的胰腺。暴露腎靜脈即為腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的上界，我們沿著腎靜脈到下腔靜脈表面，向前到右側(cè)腰大肌，這樣就可達(dá)到右側(cè)外界。為避免輸尿管損傷，右側(cè)外界的暴露可自輸尿管入盆水平，將輸尿管推離下腔靜脈，并注意此處卵巢靜脈匯入下腔靜脈的交叉處，最終找到右側(cè)上界——右側(cè)卵巢靜脈匯入下腔靜脈水平。

為暴露下腔靜脈，建議將輸尿管推離至可見到右側(cè)腰大肌，但需要注意勿將右側(cè)卵巢靜脈誤認(rèn)為右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致卵巢靜脈注入下腔分叉處撕裂。

暴露了上界與右側(cè)界面后，首先可清掃下腔靜脈表面淋巴結(jié)，助手協(xié)助暴露或吊線提拉腹膜，將十二指腸向右上方向提拉，推開輸尿管，從上向下，清掃過程中，注意勿傷及右側(cè)卵巢靜脈，清掃至髂總動脈分叉水平時需要注意，從這里開始，淋巴結(jié)及脂肪組織上會有比較多的小屬支注入下腔靜脈，清掃此處時避免挑撥離間動作，可用超聲刀直接鉗夾離斷即可。容易出血的地方用下圖為大家展示。

 如圖標(biāo)識了在髂總動脈分叉水平附近，下腔靜脈表面這些細(xì)小的分支，小分支2因此時比較明顯，術(shù)者予以凝固避免了出血。

小分支1因埋藏地比較好，術(shù)者并未注意，超聲刀凝固時用力向下挑撥動作明顯。

小分支1出血，此處即使僅2 mm的破口，因腹腔鏡頭低位等原因，較難通過壓迫止血保守處理，多需要縫合處理。因此，在此處處理需要注意這些分支并注意張力及超聲刀的使用策略。

清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)注意事項

對于腹主動脈旁左側(cè)淋巴結(jié)，清掃時應(yīng)注意下圖內(nèi)結(jié)構(gòu)。

首先要明確腸系膜下動脈，其位于左右髂總動脈分叉上3 cm水平，清掃左側(cè)淋巴結(jié)第一步建議游離腸系膜下動脈，以防誤傷。沿腸系膜下動脈下行，至左側(cè)髂總動脈表面，尋找出左側(cè)輸尿管。將左側(cè)輸尿管推離避免損傷，并沿左側(cè)輸尿管上行，越過腸系膜下動脈根部上行，直至腎靜脈水平，注意腎靜脈與腹主動脈左側(cè)壁之間的區(qū)域內(nèi)有卵巢靜脈、左側(cè)腰升靜脈及其屬支。

自腎靜脈水平下行，緊貼腹主動脈清掃腹主動脈旁左側(cè)旁淋巴結(jié)。注意腰升靜脈及其屬支可能破裂出血（綠色圈內(nèi)），予以雙極電凝止血即可。

自腎靜脈水平下行，緊貼腹主動脈清掃腹主動脈旁左側(cè)旁淋巴結(jié)，此范圍內(nèi)可能出現(xiàn)散在分布的腰動脈及腰升靜脈屬支，并無其他大的血管。

清掃腹主動脈表面淋巴結(jié)時，需注意此處可能出現(xiàn)的乳糜池，一般位于腹主動脈左側(cè)與下腔靜脈之間的窩內(nèi)。

乳糜池因形態(tài)多樣，可為紡錠型（fusiform shape）或囊狀型（lobulated or saccular shape）。

乳糜池位置并非固定。Loukas M解剖100具尸體，僅在86具尸體中見到乳糜池，其大小如下，平均長度1.8 cm（0.85~3 cm）；平均寬度1.2 cm（0.7~2.1 cm）。乳糜池解剖位置分布如下圖。

約有84%的乳糜池位于腹腔內(nèi)，有63%的乳糜池分布在腎靜脈水平附近。因此，在清掃此處淋巴結(jié)時，需要特別注意乳糜池。

綜上是本人對腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的一些解剖認(rèn)識與心得體會。個人認(rèn)為，解剖非常重要，借用中山大學(xué)解剖學(xué)教研室一句名言——“沒有解剖的臨床是致命的”！沒有解剖學(xué)基本認(rèn)知，每一步都可能對患者造成不可挽回的損傷，甚至失去生命。在認(rèn)真扎實(shí)學(xué)習(xí)解剖之后，一定要學(xué)習(xí)他人的成熟手術(shù)策略與經(jīng)驗，這樣將便于上手，避免迷茫。按照這些策略不斷練習(xí)之后，才可能慢慢探索更適合自己的方法?？傊?，滿招損，謙受益，在不斷學(xué)習(xí)與總結(jié)之下，如履薄冰又不斷堅持提高，相信腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃對各位來說不再是夢！

劉軍秀教授

博士、副教授、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通婦科、婦科腫瘤?！緦W(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷】2006年畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系（本碩連讀七年制），在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科工作至今，2014年于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位?！踞t(yī)療專業(yè)和特長】多年師從姚書忠教授與何勉教授，對婦科常見病、多發(fā)病以及疑難疾病具有較多的臨床診治經(jīng)驗。擅長應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)診治宮頸機(jī)能不全、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾??；在婦科腫瘤方面有多年積累，近年來更為側(cè)重婦科惡性腫瘤的診治。負(fù)責(zé)國家衛(wèi)計委中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科內(nèi)鏡四級培訓(xùn)基地的進(jìn)修生培訓(xùn)管理工作，成績斐然?？茖W(xué)研究方面著重于宮頸癌的分子生物學(xué)研究，獲得國家自然科學(xué)基金（面上項目）2項，國家自然基金項目（青年）1項，廣東省自然科學(xué)基金1項，廣東省科技計劃項目基金1項，發(fā)表第一作者SCI研究論文10余篇，在國內(nèi)專業(yè)雜志發(fā)表研究論文多篇。2018年入選“廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才”?！緦W(xué)術(shù)任職】廣東省醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會常務(wù)委員；廣東省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長；中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會青年委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會婦科內(nèi)鏡醫(yī)師分會委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)師分會常務(wù)委員；中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦科加速康復(fù)外科專業(yè)委員會副主委；中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會腫瘤生殖專委會青年委員會副主委；中國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會婦科分會青年委員會 副主委；廣州抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 常務(wù)委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委會常務(wù)委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委會宮頸病變分會 常務(wù)委員；廣東省臨床醫(yī)學(xué)會腫瘤微創(chuàng)委員會 常務(wù)委員；廣東省健康管理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會 常務(wù)委員；廣東省健康管理學(xué)會腫瘤MDT專業(yè)委員會常務(wù)委員；廣東省健康管理學(xué)會腫瘤MDT專業(yè)委員會 副秘書長；廣東省健康管理學(xué)會干細(xì)胞和再生醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化專委會常務(wù)委員；《婦科與遺傳（電子版）》編輯委員會 青年編委；中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦科腫瘤防治專業(yè)委員會 委員；南方腫瘤臨床研究協(xié)會婦科腫瘤分子診療專委會委員；中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會腔鏡與微創(chuàng)技術(shù)分會委員；中國醫(yī)師學(xué)會微無創(chuàng)專委會生育力保護(hù)組 委員；中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專委會婦科腫瘤專家組委員。

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