子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，其相關治療在婦科臨床實踐中占有重要地位。子宮肌瘤的治療方法有藥物治療和手術治療。子宮肌瘤手術是婦科最常見的手術，其手術方法包括子宮切除術、保留子宮的肌瘤剔除術和介入治療等，根據(jù)患者需求可有不同選擇。不同治療子宮肌瘤的方法各有其適應證、局限性及優(yōu)缺點。子宮肌瘤的微創(chuàng)手術是目前手術治療的主流，可采用的手術技巧和手術入路眾多。下面我們重點介紹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的手術技巧。

作者：王延洲教授

單位：陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

一、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術適應證選擇的注意事項

1. 肌瘤個數(shù)：以單發(fā)肌瘤最為適宜。如系多發(fā)肌瘤，以不超過3或4個為原則。隨著肌瘤個數(shù)的增加，手術創(chuàng)面縫合時間、手術出血量和手術時間等都將大大增加，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術的價值則會明顯降低。

2. 肌瘤大?。簡伟l(fā)肌瘤原則上直徑應<10 cm，過大的肌瘤除使創(chuàng)面增大、出血增加外，還由于占據(jù)盆腹腔空間過大而使手術暴露空間及操作空間過小，手術難度大大增加。

3. 肌瘤生長的部位：子宮前壁下段肌瘤及宮頸肌瘤、突向闊韌帶的肌瘤、子宮后壁下段肌瘤、有生育要求的靠近輸卵管的肌瘤，這些部位的肌瘤，手術難度都將明顯增加。

4. 肌瘤的類型：總體上講，越表淺的肌瘤，手術難度越小。對某些帶蒂的漿膜下肌瘤，甚至不需要結扎或縫合，只需要凝固切除即可。位置越深的肌瘤，創(chuàng)面越大，出血越多，手術難度越大。

5. 手術熟練程度的自我評價非常重要。手術者一定要客觀評價手術條件及自身的手術熟練程度。手術中如遇困難，需要轉開腹時不要猶豫。

二、手術步驟

(一) 完全腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

手術步驟包括切開肌瘤假包膜、剝除瘤核、縫合瘤腔、取出瘤體。

1. 漿膜下子宮肌瘤剔除術用有齒大抓鉗抓住瘤體，用雙極電凝或超聲刀凝固瘤蒂，也可用套扎圈結扎瘤蒂，阻斷肌瘤血管，于瘤蒂部銳性分離，切除肌瘤。若瘤蒂較細，可不予縫合；反之瘤蒂較粗，則須縫合數(shù)針，修復子宮創(chuàng)面。在保護裝置下，分碎肌瘤，經腹部套管取出。

2. 肌壁間子宮肌瘤剔除術，在子宮肌瘤最突出處用單極電凝、超聲刀或剪刀縱行切開肌瘤假包膜，可與凸出肌瘤的直徑等長或略短，剪開肌瘤假包膜（子宮漿膜層和肌層）暴露瘤核，用有齒大抓鉗抓住瘤體，旋轉牽拉肌瘤的同時應用電切或鈍性分離，迫使肌瘤與假包膜分離，將肌瘤剝出，凝固切斷肌瘤基底部。若穿透宮腔，用2-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合內膜層，再采用單純連續(xù)縫合、棒球式縫合或連續(xù)垂直褥式內翻縫合漿肌層，修復子宮創(chuàng)面。在保護裝置下，分碎肌瘤，經腹部套管取出。

(二) 腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術

腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術是開腹手術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術之間的一種過渡式操作。腹腔鏡下暴露肌瘤，部分或完全剝出肌瘤，將套管的切口延長，自延長的小切口處分碎并取出肌瘤，從小切口處用1-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合，修復子宮創(chuàng)面。該術式便于切除大的肌瘤和進行多層肌壁縫合，關閉瘤床。

(三) 腹腔鏡輔助陰道子宮肌瘤剔除術

腹腔鏡輔助陰道子宮肌瘤剔除術是經陰道手術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術之間的一種過渡式操作。腹腔鏡下暴露肌瘤，完全剝出肌瘤，切開陰道后穹窿，經陰道取出肌瘤，用可吸收線連續(xù)或間斷縫合，修復子宮創(chuàng)面。該方法便于取出子宮后壁或宮底部的大肌瘤，并進行多層肌壁縫合，關閉瘤床。

(四) 機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剝除術指利用da Vinci機器人系統(tǒng)進行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術。良好的三維視野及靈活的器械手臂有利于子宮切口縫合，特別是對于那些腹腔內縫合經驗缺乏的初學者尤其方便。

（五）單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

經臍縱行逐層切開皮膚、脂肪、腱鞘和腹膜進入腹腔，長約2.5 cm，置入切口保護套，連接Port，肌瘤表面切口位置的選擇、挖除肌瘤同傳統(tǒng)腹腔鏡手術。將肌瘤裝入標本袋，經臍部切口將標本旋切后取出。2-0倒刺線縫合瘤腔，采用2-0可吸收線連續(xù)分層縫合，關閉腹膜和腱鞘，3-0可吸收線間斷縫合脂肪層，4-0可吸收線重塑臍部。

（六）經陰道單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

充分暴露陰道及宮頸，鉗夾并下拉宮頸，在膀胱陰道溝上方1.0 cm處的陰道黏膜上，做橫行切口，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露膀胱反折腹膜，打開膀胱反折腹膜后進腹，置入切口保護套，連接Port。暴露子宮，于子宮肌壁間注入垂體后葉素，單極電鉤切開肌瘤表面漿肌層，切口方向盡量選擇與人體縱軸平行，左手用肌瘤鉆盡量向上牽拉瘤體，右手用血管鉗下壓子宮，切除子宮肌瘤，用可吸收倒刺線兩層連續(xù)縫合切口創(chuàng)面，關閉瘤腔，使子宮的漿膜面充分對合。將瘤體放置于切口保護套正中位置，同時取下Port，瘤體在切口保護套內用“削蘋果”的方法縮小體積后取出?？晌站€連續(xù)縫合，關閉腹膜及陰道壁。

三、手術中須注意的問題

（一）手術穿刺孔的選擇

腹腔鏡手術穿刺孔位置的選擇非常重要。如選擇不當，會使手術難度大大增加。穿刺孔位置選擇的目的就是要達到有足夠的手術操作空間。其選擇的原則應根據(jù)肌瘤的大小位量確定穿刺孔的位置。具體而言，置鏡孔的位置應根據(jù)肌瘤的大小確定，肌瘤越大，置鏡孔位置應越高，原則上最高可達肚臍與劍突連線上1/3處。對于有廣泛腹部手術史、肚臍附近有疤痕的患者，Palm點（腹部左上象限穿刺點）更安全。但需要確保胃內容物被清空后，才能進行Palm點穿刺。

（二）舉宮器的應用

在腹腔鏡手術中是否應用舉宮器主要根據(jù)操作者的習慣和肌瘤部位確定。不使用舉宮器的好處在于可以避免舉宮器可能造成的子宮穿孔。同時還可以減少一名參與手術的人員，節(jié)約醫(yī)療資源。但這種手術方式需要手術者之間嫻熟的配合。對于絕大多數(shù)手術者而言，特別是對于子宮后壁的肌瘤，安置舉宮器對順利完成手術有很大的幫助，舉宮器有助于充分暴露肌瘤，便于縫合手術創(chuàng)面，而子宮后壁肌瘤瘤腔縫合時，建議不放置舉宮器械，更便于靈活調整子宮位置，方便縫合子宮后壁切口。

（三）術中減少出血的方法

1. 子宮動脈阻斷術

在切除子宮肌瘤之前，在闊韌帶后葉，子宮頸峽部外側2 cm，暴露“子宮動脈窗”，無損傷解剖子宮動脈。對無生育要求的患者，采用雙極電凝永久阻斷子宮動脈；對于有無生育要求的患者，可用10號絲線環(huán)繞子宮動脈打兩個活結，也可采用動脈臨時阻斷夾臨時阻斷術中子宮動脈血供。Vercellino等研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯(lián)合子宮動脈阻斷術，術后3天血紅蛋白平均下降1.2 g/dl，單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術則平均下降1.45 g/dl；兩組均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術中子宮動脈阻斷時間為6~40分鐘，平均15分鐘；但在總手術時間上，研究組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術前先行子宮動脈阻斷術，可減少子宮切口出血，使術中出血少、術野清晰、解剖層次分明，減少術中沖洗及吸血的次數(shù)，縮短手術時間；子宮動脈阻斷后，其血流較手術前減少；同時阻斷動脈后致殘存肌瘤組織缺血壞死，導致肌瘤細胞總數(shù)減少，瘤體縮?。涣鲶w供血阻斷使肌瘤壞死細胞內雌孕激素受體不能與雌孕激素結合，或其受體隨肌瘤壞死而消失，從而阻止腫瘤繼續(xù)生長，有效控制其復發(fā)，減少術后復發(fā)率。

2. 垂體后葉素

垂體后葉素系從垂體后葉提取的九肽類物質，含縮宮素和血管加壓素兩種成分，對平滑肌有強烈的收縮作用。局部注射垂體后葉素于子宮肌層，可以引起子宮的強烈收縮。具體用法可將垂體后葉素6~12 U與20~100 ml生理鹽水混合注射于子宮肌壁。垂體后葉素的止血效果在術中通?？梢跃S持30~60分鐘。大量臨床研究證實，肌瘤周圍注射垂體后葉素可減少術中出血。但是應該注意垂體后葉素引起的不良反應，例如心動過緩、心臟驟停、低血壓、肺水腫等，不良反應雖然少見，但是一旦發(fā)生，就可能導致嚴重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)損害。

(四) 縫合方法

子宮切口縫合技術是腹腔鏡子宮肌瘤切除手術中的難點，也是手術能夠成功止血、成功恢復子宮形態(tài)與功能的關鍵。目前國內外學者對如何提高腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術中縫合的效率進行了許多嘗試。

1. 改進縫合方法

2016年盧淮武等報道了一種改進的“棒球式”縫合方法。自子宮切口一端開始，由瘤腔底部進針，于切口處漿膜面出針，再將縫針反方向對稱縫合，始終由內向外縫合，可以減少出血，縮短手術時間。王玢等報道一種改進的縫合方法。間斷8字縫扎子宮創(chuàng)面的出血點，然后8字縫合創(chuàng)面漿肌層成形子宮，可以減少出血，縮短手術時間。Tanase等提出“Bottom-up”縫合方法。先不完全剔除肌瘤，殘留部分與腔底相連，牽拉瘤體易于暴露腔底并開始縫合，等腔底封閉后再剔除肌瘤。

我們采用的連續(xù)/間斷垂直褥式內翻縫合法，不關閉肌瘤殘腔，連續(xù)/間斷與子宮表面垂直褥式縫合切口的漿肌層2~3層，將子宮的漿肌層逐層填塞入瘤腔壓迫止血，具有以下優(yōu)勢。①操作簡單?？p合僅在子宮表面的漿肌層進行，無須進入瘤腔的深部，操作起來更容易，學習曲線短。②縮短手術時間。傳統(tǒng)的縫合操作需要間斷8字縫合腔底止血，增加了打結的次數(shù)；連續(xù)垂直褥式填塞縫合法僅需要打結兩次，縮短縫合時間。③縫合后子宮形態(tài)恢復好，保留子宮的完整性。體積較大的子宮肌瘤剔除后會形成一個大的殘腔，傳統(tǒng)的縫合方法需要切除部分漿肌層進行修整后再縫合，破壞了子宮的完整性，而且縫合后殘留的漿肌層組織較多并向外突出，形態(tài)不整。連續(xù)垂直褥式填塞縫合無須修整多余的漿肌層組織，將瘤腔周圍的漿肌層填入瘤腔即可，這樣做一方面可以壓迫止血，另一方面縫合后子宮形態(tài)完全恢復正常。④術中和術后出血量少。由于縫合速度快，手術時間短，有效的組織壓迫止血，填塞縫合法較傳統(tǒng)的縫合術中和術后出血更少。

2. 腹腔外配合拉線，避免縫線纏繞，始終維持張力

Kim等發(fā)明了一種方便鉤出縫線至體外的裝置，如“Puller”。

3. 改進縫線

一種帶倒刺及特殊V-loc倒刺結構的縫線，由于不需要打結并能始終維持縫合組織的張力，可以縮短手術時間及減少出血量。文獻報道使用倒刺縫線縫合子宮切口，術中無需打結，便于拉線，不僅為醫(yī)生提供了便利，而且節(jié)省了手術時間（平均44分鐘），減少了術中出血量（平均24.1 ml）。

（五）減少復發(fā)的方法

每350例子宮肌瘤剔除術中，大約有1例患者被發(fā)現(xiàn)患有子宮肉瘤。快速旋轉的刀片會將腫瘤組織分散在骨盆和腹部，而這種行為本身就是危險的，可能導致癌細胞的播散，大大減少患者的生存機會。早在2012年5月，國內學者就發(fā)表了“關注子宮分碎術對早期子宮肉瘤預后的影響”等文章，并對分碎術的不良后果提出了警示。

2014年4月17日，美國FDA叫停了腹腔鏡電動分碎器剔除術；2020年2月25日，F(xiàn)DA再次更新了關于腹腔鏡分碎器的安全通告建議，提出在完全密閉的環(huán)境下，可進行腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術，并表明防止分碎過程中平滑肌瘤細胞脫落至腹腔內是使用密閉式分碎袋的目的與意義。

目前已有了各種腹腔鏡輔助旋切子宮肌瘤的密閉式分碎袋獲批上市，其原理是將腫瘤置于一個密閉的標本袋里，使腫瘤與腹腔內的臟器完全隔離，在其中進行分碎術，有效解決了腫瘤種植的難題。在采用密閉的標本袋的同時，醫(yī)生還要在分碎手術中仔細觀察旋切器的前端，避免腹腔鏡的鏡體將袋子刺穿，導致瘤體的外泄。在標本袋取出后，還要通過注水或充氣來檢查標本袋的完整性。隨著研究的開展，也有學者提出經陰道袋內分碎肌瘤、經臍分碎肌瘤或下腹部小切口分碎肌瘤等多種方法。

四、術式評價

（一）比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與傳統(tǒng)開腹手術

自1979年Semm發(fā)表了全世界首例腹腔鏡漿膜下子宮肌瘤剔除術的初步經驗以來，婦科腹腔鏡手術廣泛開展。Mais V最早開展了前瞻性隨機對照試驗，對比開腹子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡手術的臨床療效，證實腹腔鏡手術可減輕術后疼痛，縮短住院時間和康復時間。Jin C對腹腔鏡手術與開腹子宮肌瘤剔除術的隨機對照試驗進行meta分析，共納入576例患者，證實腹腔鏡手術時間較開腹手術長，但是術中出血量少、術后疼痛輕、康復時間短，總體并發(fā)癥發(fā)生率低，而兩組間術后妊娠率和肌瘤復發(fā)率無明顯差異。

在生育功能保護方面，Palom進行了多中心、前瞻性隨機對照臨床試驗，對比腹腔鏡與小切口開腹手術對患者生育功能的影響，結果發(fā)現(xiàn)，在術后初次妊娠時間、妊娠率、活產率等方面，腹腔鏡手術組明顯好于小切口開腹手術組。再根據(jù)手術指征，對結果進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，對于癥狀性子宮肌瘤患者，腹腔鏡術后患者生育功能結局明顯好于小切口開腹手術患者。而對于不孕患者，兩種手術方式的生育功能結局相似。

一些有關子腹腔鏡子宮肌瘤剝除術后子宮切口裂開的個案報道，使人們懷疑腹腔鏡下是否能夠縫好子宮切口。但是，最近一篇前瞻性觀察性臨床研究發(fā)現(xiàn)，不孕患者腹腔鏡手術術后妊娠率達74%，并且67.1%經陰道分娩，無一例發(fā)生子宮破裂。

（二）比較機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與傳統(tǒng)開腹手術

2004年Advincula報道了第一組機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術病例系列研究。在此之后，許多研究對比RALM與傳統(tǒng)開腹手術的臨床結局，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開腹手術相比，機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的時間較開腹手術明顯延長，但是住院時間明顯縮短，術后止痛藥使用量少，腸道功能恢復快，術后發(fā)熱率低。不過，有關術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，目前研究未得出一致性結論。

機器人手術可能為腹腔鏡技巧缺乏的醫(yī)生完成微創(chuàng)手術提供一條捷徑。一項研究表明，對于肌瘤位置不佳的深間質子宮肌瘤患者，術者可以通過機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術完成既往需要開腹才能完成的肌瘤剝除手術。機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可用于體重指數(shù)較高的肥胖患者。另外，婦科機器人輔助手術不需要較明顯的頭低臀高位，所以，在特定的臨床情況下有利于維持血流動力學穩(wěn)定。

由于機器人設備使用和手術時間增加，機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的住院費用高于開腹手術。一項研究對比了開腹手術、腹腔鏡手術及機器人手術的醫(yī)療花費，證明開腹手術花費最少，機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的花費最多。只有當機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中一次性耗材費用低于1400美元時，機器人手術的費用才會與腹腔鏡手術的費用相當。而我國腹腔鏡耗材的價格明顯高于美國，而開腹或腹腔鏡手術費用明顯低于美國，相比之下，機器人手術與傳統(tǒng)手術之間的費用差異就更加明顯。

（三）比較機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

鑒于機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相對于開腹手術的優(yōu)勢很多與機器人手術自身的微創(chuàng)性手術特質有關，所以將機器人手術與腹腔鏡手術比較會更有意義。近年來，許多研究比較了機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床療效（表1）?？傮w而言，機器人手術與腹腔鏡手術的短期臨床療效基本相同。有些研究認為，機器人手術的時間及出血量較多，但這可能與開展時間與術者熟練程度有關。相比腹腔鏡手術而言，機器人手術可能為婦科醫(yī)生從開腹手術到微創(chuàng)手術的過渡提供一條捷徑。但是，對于已熟練掌握腹腔鏡手術的醫(yī)生而言，機器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術似乎無明顯優(yōu)勢。

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（四）比較單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

2010年Kim等利用傳統(tǒng)腹腔鏡、非彎曲器械對15例子宮肌瘤患者實施了經臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，其中肌瘤數(shù)平均1.6個，肌瘤平均直徑6.1 cm，每例患者至少有一個肌瘤的直徑大于4 cm，平均手術時間96.7分鐘，平均住院3.1天，這表明使用經臍單孔腹腔鏡技術實施子宮肌瘤剔除術是安全可行的。2014年Yoon等報告了28例經臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，認為單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是可行的，但由于手術難度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術大，故病例的選擇及肌瘤的類型、位置可影響手術的成功實施。2019年meta分析顯示，如果根據(jù)合適的患者選擇標準，單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可以獲得與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相似的手術效果。單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在安全性和可行性方面與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相當，在術后即刻疼痛方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，隨著手術器械和手術技術的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術有多種技術方法。如何選擇合適的技術，要結合患者的病情、醫(yī)生的經驗及醫(yī)院的條件綜合分析，以達到效果最好、創(chuàng)傷最小、最經濟的最終目標。無論采用何種方法，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的手術步驟總體上包括切開肌瘤假包膜、剝除瘤核、縫合瘤腔、取出瘤體這四個步驟。而手術難點在于減少術中出血、有效縫合殘腔及預防術后復發(fā)三方面。雖然，已發(fā)展出許多藥物或保守性手術替代腹腔鏡手術，但是新型的技術方法均處于發(fā)展期，在有效率、成本及經驗等方面無法比擬傳統(tǒng)腹腔鏡手術。腹腔鏡子宮肌瘤剃除術依然是婦科醫(yī)生的一個重要工具。

專家簡介

王延洲 教授

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院婦產科副主任，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師。美國貝勒醫(yī)學院訪問學者。主要從事婦科腫瘤微創(chuàng)治療、女性盆底功能障礙性疾病的基礎和臨床研究。擅長單孔腹腔鏡及vNOTES下各類婦科疾病的手術治療，創(chuàng)建“筷子法”單孔腹腔鏡手術技巧。重慶市醫(yī)學會婦產科分會 副主任委員，中國人民解放軍婦產科專委會青年委員會秘書長，中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會青年委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產科分會青年委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產科分會ERAS專業(yè)委員會委員，承擔國家自然科學基金資助1項，承擔重慶市社會事業(yè)與民生保障科技創(chuàng)新專項課題1項。研究成果獲中華醫(yī)學科技獎一等獎1項。先后發(fā)表 SCI論文6篇。參編《Approachesto Hysterectomy》1部，《婦科腫瘤腹腔鏡手術學》1部。

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