【編者按】婦科腫瘤手術(shù)常常涉及到腹膜后淋巴結(jié)的切除，系統(tǒng)性的淋巴結(jié)切除手術(shù)是婦科腫瘤醫(yī)師必須具備的基本功。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除手術(shù)受到很多婦科醫(yī)師的喜愛(ài)。然而，腹膜后淋巴結(jié)切除手術(shù)是一項(xiàng)在重要血管表面操刀的高風(fēng)險(xiǎn)操作，稍有不慎，就可能引起血管損傷，甚至出現(xiàn)危及生命的大出血。因此，想成為一名在血管上翩翩起舞的醫(yī)者，需要一定的腹膜后淋巴結(jié)切除的手術(shù)技巧及策略。

作者：劉暢教授

單位：蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

腹膜后淋巴結(jié)切除主要包括盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、低位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（腸系膜下動(dòng)脈水平）以及高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（腎靜脈水平）。

在進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，最重要的就是充分暴露，可以通過(guò)絲線(xiàn)縫合腹膜懸吊的方式，充分暴露腹主動(dòng)脈區(qū)域。這就好比搭帳篷，首先要撐好帳篷的頂，也就是十二指腸；其次是打好兩條邊，也就是雙側(cè)輸尿管，這樣就可以大大增加手術(shù)操作空間，減少損傷的機(jī)會(huì)。

行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除時(shí)，最危險(xiǎn)的區(qū)域在于下腔靜脈表面，雖然這一塊區(qū)域的淋巴結(jié)容易暴露，但是手術(shù)的關(guān)鍵在于游離腔靜脈和淋巴結(jié)之間的間隙，因?yàn)榍混o脈表面的淋巴結(jié)常有小血管直接匯入下腔靜脈，一旦在游離的過(guò)程中出現(xiàn)撕扯或者凝閉不徹底，就會(huì)引起下腔靜脈出血。對(duì)于小的靜脈屬支，可以選擇電凝止血，對(duì)于稍大一些的損傷，不建議使用電器械止血，建議使用4-0或5-0血管縫合線(xiàn)進(jìn)行8字縫合，縫合過(guò)程中一定要沉著冷靜，避免因?yàn)榛艁y造成進(jìn)一步撕扯而引起不必要的大出血。所以說(shuō)在處理下腔靜脈前淋巴結(jié)時(shí)，一定要操作輕柔，做到“提而不撕、撕而不斷“，減少鈍性操作，以銳性游離間隙為主。

其次，在進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

（1）左側(cè)腰交感干神經(jīng)節(jié)的處理。行主動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)切除時(shí)，由于淋巴結(jié)下方就是腰交感神經(jīng)節(jié)，不仔細(xì)辨認(rèn)往往會(huì)將腰交感神經(jīng)節(jié)當(dāng)成淋巴結(jié)一并切除，因此在此處手術(shù)時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)辨認(rèn)，腰交感神經(jīng)節(jié)更接近椎體，且前后有神經(jīng)干相連。右側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)多位于腰大肌和下腔靜脈之間，相對(duì)不容易暴露，因此損傷幾率較小。

（2）腰動(dòng)靜脈的處理。在腹主動(dòng)脈下方的腰椎側(cè)面，通常會(huì)有3~5組腰動(dòng)靜脈，因此建議在清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)，超聲刀不宜切太深，要小口慢走，否則容易損傷腰動(dòng)靜脈且止血困難。此處一旦出血，建議用雙極電凝一次性止血到位，避免撕扯。

（3）腸系膜下動(dòng)脈的處理。腸系膜下動(dòng)脈是結(jié)腸供血的重要組成部分，除非周?chē)嬖谵D(zhuǎn)移增大淋巴結(jié)，切除困難，必要時(shí)可以切斷，否則還是建議盡量保留，不常規(guī)切斷。

相對(duì)腹主動(dòng)脈區(qū)域，大家對(duì)盆腔的解剖更加熟悉一些，加之腸管干擾少，所以盆腔淋巴結(jié)的切除會(huì)相對(duì)容易。在實(shí)際操作過(guò)程中還要注意以下幾個(gè)方面。首先，還是暴露，充分顯露輸尿管、髂內(nèi)動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈，是盆腔淋巴結(jié)切除的基礎(chǔ)，明確界限，減少損傷。

其次，在行髂總淋巴結(jié)切除時(shí)，特別是髂總后方淋巴結(jié)切除時(shí)，需要分離腰大肌內(nèi)髂血管間隙，此處需小心閉孔神經(jīng)的損傷，同時(shí)注意髂腰靜脈。一旦出血電凝止血時(shí)，很容易損傷后方的腰骶干神經(jīng)，而腰骶干的損傷往往給患者帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如下肢行走障礙、小腿肌肉萎縮等。

再次，最容易“大意失荊州”的地方就是髂外淋巴結(jié)的切除。此處是婦瘤醫(yī)師在進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除時(shí)最為輕松的地方，但由于患者頭低腳高位，髂外靜脈多數(shù)處于靜脈壁塌陷，因此在處理髂外血管內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)時(shí)，更容易造成髂外靜脈損傷。髂外靜脈損傷時(shí)，由于此處血管暴露清晰，建議采取8字縫合止血。

最后是閉孔淋巴結(jié)的切除。隨著我們對(duì)閉孔淋巴結(jié)的認(rèn)識(shí)加深，了解到真正意義上的閉孔淋巴結(jié)是指閉孔神經(jīng)后方閉孔血管周?chē)牧馨徒Y(jié)，而其后方更是有臀上靜脈、髂腰靜脈等靜脈屬支構(gòu)成的靜脈網(wǎng)，此處血管變異較大，也就是既往所說(shuō)的“狼窩”所在地。若損傷靜脈網(wǎng)，則出血較洶涌，不易止血。建議采用雙極電凝止血，止血時(shí)一定注意切勿損傷后方的腰骶干。

以上是本人進(jìn)行腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除手術(shù)的一些心得體會(huì)，不足之處還望批評(píng)指正。新的一年即將到來(lái)，希望分享的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軒椭蠹以谝院蟮墓ぷ髦杏兴茫屛覀冊(cè)诟鼓ず罅馨徒Y(jié)切除手術(shù)的路上越走越順，越做越好。

劉暢教授

劉暢，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦科主任，婦產(chǎn)科學(xué)教研室副主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。甘肅省隴原創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才；美國(guó)休斯頓德州兒童醫(yī)院訪問(wèn)學(xué)者；甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)腫瘤學(xué)組委員；中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)婦科腫瘤防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)機(jī)器人醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)單孔與陰道腔鏡手術(shù)專(zhuān)業(yè)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)青年醫(yī)師工作委員會(huì)委員；中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)青年醫(yī)師工作委員會(huì)委員；中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生殖健康分會(huì)婦科腫瘤防治學(xué)組委員；世界華人婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)；NOTES微創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；甘肅省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員等。主持甘肅省科技廳重點(diǎn)研發(fā)1項(xiàng)，省自然課題2項(xiàng)，蘭州市人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目1項(xiàng)，先后發(fā)表國(guó)家級(jí)論文7篇，SCI5篇，其中1區(qū)（Gynecologic Oncology）1篇。主編著作1部，參編《婦科經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)》、《婦產(chǎn)科手術(shù)加速康復(fù)外科的實(shí)踐》等專(zhuān)著5部。

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