【編者按】無瘤技術(shù)是指在腫瘤手術(shù)及診療操作過程中，為減少或防止癌細胞脫落種植和播散而采取的一系列措施。在手術(shù)過程中無瘤技術(shù)操作不但能防止和避免惡性腫瘤擴散和種植轉(zhuǎn)移，而且還能顯著提高惡性腫瘤患者術(shù)后的治愈率和生存率。值此新春來臨之際，婦產(chǎn)科在線特邀陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院李翡教授為大家分享婦科手術(shù)中無瘤技術(shù)細節(jié)。

婦科手術(shù)不斷改進和完善的過程中，事實上就是我們不斷追求質(zhì)量、追求效率的體現(xiàn)。那么婦科手術(shù)中，我們不斷展示手術(shù)技巧，以期達到無血、無痕、無創(chuàng)，不斷更新手術(shù)設(shè)備，不斷深入學習探討，以期達到對真實世界的正確認知。無論任何情況下，在婦科惡性腫瘤患者的治療中，生存率都是要排在首位的，所有其他追求的東西，都應(yīng)該建立在生存率之上。因此，這次我們有必要再次提起這個與時俱進又亙古不變的話題——無瘤技術(shù)。張師前教授曾經(jīng)說過，從某種程度上而言，無瘤技術(shù)不亞于無菌技術(shù)，甚至更重要。

無菌技術(shù)：在醫(yī)療護理操作過程中，保持無菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物入侵人體的一系列操作技術(shù)。無菌技術(shù)操作為預(yù)防醫(yī)院感染的一項重要而基礎(chǔ)的技術(shù)，醫(yī)護人員必須正確熟練地掌握，在技術(shù)操作中嚴格遵守操作規(guī)程，以確保患者安全，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

無瘤技術(shù)：1954年醫(yī)學家Cole等提出了無瘤技術(shù)的概念，是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止癌細胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。無瘤操作技術(shù)的目的，第一是防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散，第二是防止癌細胞的創(chuàng)面種植。無瘤操作技術(shù)是外科醫(yī)護人員在手術(shù)中必須遵循的基本原則。 

無瘤技術(shù)的原則

1. 腫瘤手術(shù)的不可擠壓原則

2. 隔離腫瘤原則

3. 銳性解剖原則

4. 減少手術(shù)中擴散機會原則

5. 減少癌細胞污染原則

6. 整塊切除原則

外科醫(yī)務(wù)人員對無菌技術(shù)的的要求穩(wěn)定且持久，事實上，無瘤技術(shù)的重要性相較于無菌技術(shù)而言有過之而無不及。任何微創(chuàng)技術(shù)，均應(yīng)該是在無瘤技術(shù)基礎(chǔ)上的微創(chuàng)，拋開了無瘤談微創(chuàng)就是耍流氓，違反醫(yī)療原則，違背醫(yī)者初心。

所謂細節(jié)決定成敗。本文將陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院李翡團隊認知層面的無瘤操作小細節(jié)作以分享和匯報，如有不足之處，還望指正。 

第一，有創(chuàng)操作一定有主次，就像老師教導我們做事先做人，人做不好事情肯定做不好。我們都是在一個大前提下大框架下進行發(fā)揮，有棱有角，有邊有界，有章可循，不能出軌也不能出柜。所謂微創(chuàng)，狹義時指小切口，當與無瘤原則相沖突，在術(shù)者技術(shù)層面無法解決時，切口問題不值一提。

事實上，廣義的微創(chuàng)是一種理念，不僅僅是切口變小，患者因為無瘤技術(shù)受益更多，這本身也是一種微創(chuàng)；遵照外科既往成熟規(guī)范的原則，張力第一，層面第二，血管第三，淋巴第四，也是微創(chuàng)；按照膜解剖手術(shù)，保護系膜邊界（信封）完整，保證無瘤，杜絕第五轉(zhuǎn)移，也是微創(chuàng)；按照解剖層次走，正確的間隙，保證膜間分離，保持天使發(fā)絲可見，患者不出血或者少出血，也是微創(chuàng)；正確的層面，膜間是沒有或者少有血管的，有助于縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥，對于患者而言，也是微創(chuàng)；保證無瘤切緣足夠，患者不需要后續(xù)放化療處理或再次手術(shù)，這難道不是微創(chuàng)嗎？所以微創(chuàng)，不僅僅是眼睛所看到肚皮上的那一點，貫穿手術(shù)操作始終甚至整個圍手術(shù)期管理，這些深層次的東西，才是醫(yī)者需要去用心體會、感悟和傳承的最精華東西。

第二，重視腫瘤手術(shù)的不可擠壓原則。入腹后的全面探查，由遠及近，穩(wěn)準輕柔，減少不必要的臟器翻動和擠壓移位。提前做好切口保護，以防含有腫瘤細胞的腹水外溢種植。及時更換手套及手術(shù)器械。

第三，器械臺相對劃分“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”。當腫瘤切除后，所有接觸過腫瘤的器械均放置于“有瘤區(qū)”，嚴禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細胞帶入其他組織。

第四，減少手術(shù)中擴散機會，減少癌細胞污染原則。處理腫瘤血管先在根部結(jié)扎靜脈，再處理動脈和淋巴管，以阻斷癌細胞手術(shù)中血行轉(zhuǎn)移。同時強調(diào)結(jié)扎用的縫線不應(yīng)重復使用。在癌周圍解剖時應(yīng)注意避免血液出污染手術(shù)區(qū)。

術(shù)中沖洗液的選擇，蒸餾水是一種低滲性液體，可破壞腫瘤細胞膜的完全性，殺滅手術(shù)過程中可能脫落的癌細胞；抗癌藥物溶液，其作用原理是種植或游離的癌細胞較長時間浸泡在高濃度藥物中，增強了抗癌藥物的直接殺傷作用。術(shù)中沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙，保留后再吸出，不能用紗布墊擦吸，以免癌細胞種植。

第五，腫瘤整塊切除原則。僅僅強調(diào)體表小切口的微創(chuàng)，最常遇到的問題就是巨大腫瘤標本如何保證整塊切除和取出。術(shù)中操作空間不夠，可能打破腫瘤邊界，標本離體后考慮切碎后經(jīng)小孔取出。術(shù)者技術(shù)和設(shè)備層面無法逾越的障礙，不能保證無瘤操作（就應(yīng)該像對待無菌操作一樣，零容忍），所謂的小切口微創(chuàng)已經(jīng)失去了原本出現(xiàn)的意義。嚴格的區(qū)分應(yīng)該是表面微創(chuàng)和微創(chuàng)。如果大切口可以保證和提高生存率，減少減輕后續(xù)痛苦的維持和反復，相較于其他方式，它就是微創(chuàng)。所以我們可以自信地告訴患者和家屬，這個大切口，對你而言就是微創(chuàng)。

第六，將腫瘤和正常組織隔離，紗布或者標本袋，找準層次，銳性分離，減少撕拉拽扯的動作，也是減少擠壓、減少擴散機會。

第七，操作以腫瘤為中心，由遠及近，不走回頭路，農(nóng)村包圍城市，我們俗稱的“卷地毯”。

以上這些細節(jié)是李翡團隊對無瘤技術(shù)在實戰(zhàn)當中的理解和應(yīng)用，每一個無瘤環(huán)節(jié)的認真銜接和落實才有可能保障患者接受規(guī)范診治的權(quán)力。生命是頑強的，生命更是脆弱的，手術(shù)室里，心靈則手巧，心里明白，手上才會出活，認識深刻，操作才會到位，不嫌麻煩恰恰才是認知水平的體現(xiàn)。

對于醫(yī)者而言，業(yè)務(wù)不精，等于謀財害命。對得起自己在臺上的每一分鐘，就不會辜負患者對生的每一分希望。

視頻欣賞

長按識別下方二維碼，欣賞李翡教授團隊精彩手術(shù)視頻，更多精彩視頻可在【婦產(chǎn)科在線app】觀看。

1. 婦科手術(shù)相關(guān)膜解剖視頻：http://cogonline.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/132865388682178422_02lifei_shoushu20220113.mp4

2. 右側(cè)髂總輸尿管膜解剖視頻：http://cogonline.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/132865389886233216_03lifei_shoushu20220113.mp4

本文作者：李翡 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

指導老師：張師前 山東大學齊魯醫(yī)院

李翡教授

陜西中醫(yī)藥大學 附屬醫(yī)院/第一臨床醫(yī)學院，婦科教研室主任、婦二科主任、微創(chuàng)中心主任、副教授、副主任醫(yī)師、博士（在讀） 碩士生導師；中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會第三屆委員會青年委員會委員，中國優(yōu)生科學協(xié)會腫瘤生殖分會青年委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)委員會能量學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會數(shù)字醫(yī)學與應(yīng)用解剖學組委員，中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會青年委員，中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會宮腔鏡學組青年委員，中國研究型醫(yī)院學會婦科腫瘤專業(yè)委員會委員；陜西省抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)青年委員會副主任委員，陜西省抗癌協(xié)會婦科腫瘤委員會常務(wù)委員，陜西省醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤分會常務(wù)委員，陜西省婦幼保健協(xié)會婦科微創(chuàng)委員會常務(wù)委員，陜西省宮頸癌防治專業(yè)委員會常務(wù)委員；西安市醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會常務(wù)委員。

受邀于新加坡 KK WOMEN'S AND CHILDREN'S HOSPITAL 和 Mount Elizabeth Novena Hospital 訪問交流。第六屆中國婦產(chǎn)科網(wǎng)手術(shù)視頻比賽總決賽一等獎；第四屆婦科腫瘤與微創(chuàng)“黃河論壇”手術(shù)視頻比賽總決賽一等獎；第五屆西京婦科微創(chuàng)高峰論壇“華山論劍”手術(shù)視頻比賽總決賽一等獎；2019年北京婦科微創(chuàng)高峰論壇婦科腔鏡視頻秀總決賽一等獎。主持省部級課題一項、廳局級課題兩項、校級課題一項，發(fā)表專業(yè)相關(guān)論文20余篇，其中英文3篇?！秼D產(chǎn)與遺傳雜志》編委。

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