一直以來，根治性子宮切除術(shù)是治療FIGO IB~IIA期宮頸癌的主要手段，治愈率超過了80%。大范圍切除主韌帶則是宮頸癌根治術(shù)的核心步驟。傳統(tǒng)方法是在根部大把鉗夾、切斷主韌帶組織，并不對(duì)其中的具體結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致分離。根據(jù)最新解剖學(xué)理念，主韌帶并非傳統(tǒng)意義上的子宮支持韌帶，而是由子宮的供應(yīng)血管、淋巴組織及自主神經(jīng)組成的復(fù)合結(jié)構(gòu)。

傳統(tǒng)方法粗獷的處理主韌帶不但可以損傷其中血管、自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致出血及盆腔器官功能障礙等并發(fā)癥，也可以導(dǎo)致其中宮旁淋巴結(jié)（parametrial lymph node，PLN）的漏檢。宮旁受侵是影響早期宮頸癌患者預(yù)后的高危因素，包括腫瘤直接侵犯宮旁組織和PLN轉(zhuǎn)移兩種情況，其中以PLN轉(zhuǎn)移為主。漏檢轉(zhuǎn)移的PLN無疑會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不良影響。

2008年Querleu 和 Morrow提出了宮頸癌根治性手術(shù)新的分型 (Q–M分型) 方法，經(jīng)過2017年的改版更新，目前已經(jīng)被廣泛接受。Q–M 分型即將取代應(yīng)用半個(gè)世紀(jì)的Piver分型，成為指導(dǎo)宮頸癌根治術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)。精細(xì)化處理子宮主韌帶是Q–M 分型主推的全新理念。PLN切除術(shù)也納入了新分型之中，但至今尚缺乏對(duì)其技術(shù)應(yīng)用及臨床效果的相關(guān)報(bào)道。

國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科李斌教授團(tuán)隊(duì)自2008年與新分型同步開始實(shí)踐這一理念，提出側(cè)方宮旁淋巴結(jié)單獨(dú)切除法（lateral parametrial lymph nodedissection，LPLND），并對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行了深入研究。十年間對(duì)368例早期宮頸癌患者術(shù)中采用了LPLND方法單獨(dú)切除PLN，同期該院2327例患者接受了傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)（CRH）治療。對(duì)以上病例進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果已經(jīng)總結(jié)成文，發(fā)表于2020年第6期的Chinese Journal of Cancer Research上。

提出了明確的PLN切除技術(shù)方法

目前Q–M 分型中納入的PLN切除術(shù)還只限于一種概念，而李斌教授團(tuán)隊(duì)提出的LPLND則定義了明確的技術(shù)方法。LPLND其實(shí)并不復(fù)雜，只在處理主韌帶（側(cè)方宮旁）組織時(shí)與CRH手術(shù)有所不同，其余手術(shù)步驟相同。本方法更多的是體現(xiàn)了對(duì)于主韌帶精細(xì)化處理的理念。LPLND單獨(dú)切除的是子宮動(dòng)脈及靜脈周圍的PLN組織，其中包括了與子宮動(dòng)脈伴行分布的PLN。強(qiáng)調(diào)血管與淋巴結(jié)分開處理，其具體步驟如下。

先在髂內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)分離膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙達(dá)到盆底水平，顯露髂內(nèi)靜脈及屬支。在兩個(gè)間隙之間充分顯露側(cè)方宮旁組織。再將所有包繞子宮動(dòng)脈、子宮淺靜脈及子宮深靜脈的PLN與血管分離后切除，手法與盆腔淋巴結(jié)切除類似。切除范圍包括沿著子宮動(dòng)脈分布及包繞子宮深靜脈的兩部分PLN淋巴脂肪組織（圖1）。

圖1. 應(yīng)用 LPLND 方法切除子宮血管周圍的PLN脂肪組織。PLN, 宮旁淋巴結(jié);  PLN(A), 沿子宮動(dòng)脈分布的PLN; PLN(B), 子宮深靜脈周圍分布的PLN; Ut, 子宮; Ur, 輸尿管; UA, 子宮動(dòng)脈; SUV, 子宮淺靜脈; DUV, 子宮深靜脈; IIV, 髂內(nèi)靜脈; IIA, 髂內(nèi)動(dòng)脈; ON, 閉孔神經(jīng); EIV, 髂外靜脈; EIA, 髂外動(dòng)脈。

切除后的PLN要單獨(dú)送病理檢查。LPLND切除范圍并不包括髂內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)及閉孔神經(jīng)深部的淋巴組織，這個(gè)部位的淋巴結(jié)常規(guī)作為盆腔淋巴組織的一部分一同切除。LPLND實(shí)際切除范圍與CRH手術(shù)相同。

減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性

LPLND注重徹底切除主韌帶內(nèi)子宮血管周圍的PLN，從而對(duì)血管進(jìn)行了精細(xì)分離和裸化。在切除PLN后就可以對(duì)子宮血管進(jìn)行逐根夾閉、切斷，這樣就避免了CRH整體處理主韌帶造成的血管鉗夾不全引發(fā)的大量出血。從本研究結(jié)果看，LPLND組手術(shù)時(shí)間較CRH組有所延長(zhǎng)(254.23 ± 59.880 min vs. 247.69 ± 56.986 min，P=0.042）。但LPLND組無大出血的情況出現(xiàn)，輸血比例顯著低于CRH組（19.0% vs. 29.0% ，P＜0.001）。顯示LPLND雖有少許費(fèi)時(shí)，但減少了出血，提高了手術(shù)安全性。

提高PLN檢出，避免遺漏轉(zhuǎn)移

文獻(xiàn)報(bào)道既往幾項(xiàng)研究曾采用特殊的病理方法，將宮頸及宮旁組織整體取材，制成“大切片”，以獲得宮頸腫瘤與宮旁組織的“全景”信息。這些研究發(fā)現(xiàn)PLN的識(shí)別率最高可達(dá)到93%，由此推斷PLN應(yīng)在女性中普遍存在。但采用常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)的宮頸癌PLN檢出率僅為7.1%。常規(guī)病理漏檢PLN的原因考慮其體積較小，如與子宮標(biāo)本一同切除，病理醫(yī)師對(duì)PLN的取材存在困難。

本研究中CRH組僅靠病理科醫(yī)師檢查子宮大體標(biāo)本，只有11.6%的病例檢出了PLN。而在LPLND組中PLN檢出率達(dá)到96.7%，較CRH組PLN檢出率明顯升高（P＜0.001），這歸功于LPLND組中對(duì)宮旁淋巴脂肪組織的單獨(dú)切除送檢。本研究LPLND組中6.8%患者發(fā)現(xiàn)PLN轉(zhuǎn)移，而CRH組僅0.8%患者發(fā)現(xiàn)有PLN轉(zhuǎn)移，兩組差異顯著（P＜0.001）?？梢钥闯?，LPLND是通過提高PLN識(shí)別率，進(jìn)而提高PLN轉(zhuǎn)移檢出率，避免了漏診，這是李斌教授團(tuán)隊(duì)提出的LPLND方法最具價(jià)值之處。

 應(yīng)用前景及展望

十年的研究與實(shí)踐證實(shí)，李斌教授團(tuán)隊(duì)建立的LPLND方法安全、易行，為改進(jìn)主韌帶切除這一宮頸癌根治術(shù)的關(guān)鍵手術(shù)步驟提供新思路。LPLND提高了PLN轉(zhuǎn)移的檢出，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)后輔助治療發(fā)揮重要作用。此外，PLN作為距離宮頸腫瘤原發(fā)部位最近的一站淋巴結(jié)，理論上最有可能為宮頸癌的前哨淋巴結(jié)，未來前哨淋巴結(jié)活檢廣泛開展，應(yīng)注意對(duì)此部位的前哨淋巴結(jié)的識(shí)別與切除。另外，LPLND已經(jīng)整合納入本文作者提出的保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)的改良術(shù)式（醫(yī)腫術(shù)式）中。

本改良手術(shù)的特點(diǎn)是將復(fù)雜的盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)置于輸尿管下方的組織平面中整體保留，從而簡(jiǎn)化了步驟，降低了技術(shù)難度，在神經(jīng)平面外側(cè)切除PLN組織保證了手術(shù)的側(cè)方根治性。針對(duì)LPLND，有待于開展多中心研究探討其價(jià)值。

原文出處：Zhao D, Li B, Zheng S, Ou Z, Zhang Y, Wang Y, Liu S, Zhang G, Yuan G. Separate lateral parametrial lymph node dissection improves detection rate of parametrial lymph node metastasis in early-stage cervical cancer: 10-year clinical evaluation in a single center in China. Chin J Cancer Res 2020; 32(6): 804-814. doi:10.21147/j.issn.1000-9604.2020.06.08.

李斌教授

論文通訊作者，現(xiàn)任國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科科室副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。兼任北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)常委，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)生育健康專委會(huì)副主委，中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備學(xué)會(huì)婦產(chǎn)裝備專委會(huì)副主委，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)療器械管理婦產(chǎn)分會(huì)副主委，以及《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》、《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》編委等職。

臨床上擅長(zhǎng)宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等婦科腫瘤的大型根治性手術(shù)，特別擅長(zhǎng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)?？蒲兄鞴シ较?yàn)閶D科腫瘤手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新及基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化科研工作。主持包括國(guó)家自然科學(xué)基金、北京自然科學(xué)基金、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金、首都特色臨床應(yīng)用專項(xiàng)在內(nèi)的科研課題共10余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文50余篇。主編專著5部。

趙丹教授

論文第一作者，現(xiàn)任國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。兼任中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)婦科腫瘤防治專委會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)療器械管理婦產(chǎn)科分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)青年委員等職。

曾赴美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校里根醫(yī)療中心及紐約斯隆-凱特琳癌癥中心研修婦科腫瘤綜合治療及手術(shù)技術(shù)。擅長(zhǎng)宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等婦瘤的大型根治性手術(shù)及微創(chuàng)治療。開展“保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)”、“保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)”等多項(xiàng)新型手術(shù)。主編《宮頸癌根治性手術(shù)新分型及新技術(shù)的臨床應(yīng)用》等專著2部。承擔(dān)了包括國(guó)家自然科學(xué)基金在內(nèi)的科研課題共6項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。

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