2020年10月17-21日（北美東部夏令時(shí)），由于疫情的影響，2020年美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）學(xué)術(shù)年會(huì)在線上召開。婦產(chǎn)科在線(www.peanutsfamily.cn)是中國最具影響力的婦產(chǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)媒體與服務(wù)平臺(tái)之一，益普生(IPSEN)是致力于學(xué)術(shù)交流的跨國醫(yī)藥企業(yè)！我們已連續(xù)4年攜手為廣大婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同道帶來最新最前沿的ASRM會(huì)議資訊，并邀請業(yè)內(nèi)知名專家解讀會(huì)中精彩報(bào)告和摘要。今年的線上會(huì)議期間，我們將再度攜手讓廣大同道一覽國際前沿的一線觀點(diǎn)，將會(huì)議學(xué)術(shù)精粹盡收眼底！

本次年會(huì)內(nèi)容豐富，主題多樣，通過主題演講、專題討論、交互式討論等多種形式，圍繞生殖醫(yī)學(xué)的方方面面展開了深入和廣泛地探討。本文中我們有幸邀請到南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的冒韻東教授為大家解讀不同程度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性，探索子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)聯(lián)和同源性。

冒韻東教授：

首先我將與大家分享一篇Cochrane研究。該研究由比利時(shí)魯汶大學(xué)Duffy教授團(tuán)隊(duì)開展，研究結(jié)果認(rèn)為輕度、中度和重度的子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性尚不確定。鑒于Cochrane研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較高，所發(fā)表的系統(tǒng)綜述或薈萃分析可以給臨床提供很好的指導(dǎo)，該研究的不確定性結(jié)果也提示我們未來的研究和實(shí)踐要更加關(guān)注此類問題。

該研究首先提出一個(gè)問題：子宮內(nèi)膜異位癥（以下稱內(nèi)異癥）到底是手術(shù)還是不手術(shù)？這也是困擾了大家很多年的一個(gè)問題。以往的內(nèi)異癥患者若有疼痛或囊腫癥狀就會(huì)進(jìn)行手術(shù)，之后若內(nèi)異癥患者同時(shí)伴有不孕，生殖外科醫(yī)生也會(huì)推薦患者進(jìn)行手術(shù)以提高妊娠率，而非手術(shù)醫(yī)生如婦科內(nèi)分泌或?qū)ｉT從事試管嬰兒技術(shù)的醫(yī)生則往往不推薦患者進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)和非手術(shù)的結(jié)局也有待研究。因此要回答內(nèi)異癥到底手術(shù)還是不手術(shù)的問題，需要回答為什么要做和怎么做的問題。

內(nèi)異癥手術(shù)的主要的目的是為了消除或者切除可見的病灶，恢復(fù)盆腔的解剖。中重度內(nèi)異癥患者的輸卵管、卵巢和子宮往往都會(huì)發(fā)生粘連，對盆腔的解剖結(jié)構(gòu)影響較大。那么這類患者一定要手術(shù)嗎？能否藥物處理呢？對于實(shí)施手術(shù)的患者，又該采用什么樣的手術(shù)方式呢？事實(shí)上，臨床中手術(shù)和藥物治療方案均有采用；接受手術(shù)的患者中，可以切除，也可以使用消融技術(shù)；切除可經(jīng)普通腹腔鏡或是采用機(jī)器人腹腔鏡；保守切除還是徹底切除等等諸多選擇，增加了內(nèi)異癥治療的不確定性。

研究認(rèn)為，腹腔鏡下可以看到病灶所在，有助于內(nèi)異癥的診斷，不采用腹腔鏡則不能很好地確立診斷。其次，腹腔鏡手術(shù)是進(jìn)行診斷性手術(shù)輔以藥物治療還是直接切除病灶，采用什么技術(shù)切除病灶等，由于不同研究的設(shè)計(jì)不同，未能很好地獲得一致的結(jié)果。

英國婦產(chǎn)科雜志(BJOG)上有一項(xiàng)研究，由116位專家、32位研究者、206位內(nèi)異癥患者參與，挑選、收集和報(bào)道能夠反映臨床實(shí)踐和內(nèi)異癥患者相關(guān)的研究終點(diǎn)，以期標(biāo)準(zhǔn)化未來RCT和系統(tǒng)回顧的終點(diǎn)選擇、測量和結(jié)局的報(bào)道。研究認(rèn)為核心終點(diǎn)設(shè)置的主要終點(diǎn)應(yīng)為疼痛和活產(chǎn)率，次要終點(diǎn)包括患者最苦惱的癥狀的改善、生活質(zhì)量、超聲證實(shí)的宮內(nèi)存活的妊娠、流產(chǎn)、截至分娩的妊娠時(shí)長、新生兒出生體重、新生兒死亡、先天性畸形、患者接受治療的滿意度等。

研究依據(jù)已有的相關(guān)報(bào)道，采用PICO模式，篩選“患者為術(shù)中肉眼診斷的內(nèi)異癥患者，干預(yù)手段為腹腔鏡手術(shù)（切除/消融），對照組為普通腹腔鏡/機(jī)器人腹腔鏡治療、藥物治療或診斷性腹腔鏡手術(shù)，主要終點(diǎn)為核心終點(diǎn)設(shè)置”的研究，評估內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)的有效性和安全性，以期為今后指南的完善提供更多證據(jù)，揭示已有文獻(xiàn)的局限性，指出未來進(jìn)一步研究的方向。

該研究總共檢索到近1800項(xiàng)研究報(bào)道，經(jīng)過排除篩選，最終納入14項(xiàng)研究。在疼痛方面，只有一項(xiàng)合格的RCT研究涉及，手術(shù)組只有7例，診斷性手術(shù)組9例，所得出的結(jié)論認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能夠很好地緩解疼痛。但該研究病例數(shù)過少，證據(jù)質(zhì)量低，結(jié)論可靠度不高。在同時(shí)有不孕癥的內(nèi)異癥患者的活產(chǎn)率方面，未有研究涉及，但有3項(xiàng)研究涉及到手術(shù)后患者妊娠率改善，病例數(shù)較多，手術(shù)切除或剝除組病例有260多例，診斷性手術(shù)組也有260多例，證據(jù)質(zhì)量中等，可以采信但還不足以成為高級別證據(jù)。

此外，研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具對14項(xiàng)研究進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，這些研究中絕大多數(shù)研究偏倚不明，因此對于手術(shù)如何處理粘連、恢復(fù)解剖，能否切斷神經(jīng)來治療疼痛，保守切除還是徹底切除以及采用何種能源等尚無法得出確切結(jié)論，仍有待進(jìn)一步研究。

↑偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

總的來說，研究對比腹腔鏡手術(shù)與診斷性腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)減少疼痛的證據(jù)質(zhì)量非常低，而術(shù)后超聲證實(shí)的宮內(nèi)妊娠率改善的證據(jù)質(zhì)量中等；對比消融和切除發(fā)現(xiàn)改善疼痛的證據(jù)質(zhì)量非常低；對比不同手術(shù)技術(shù)未能得出結(jié)論。

未來的研究將需要對現(xiàn)有研究做出更多優(yōu)化，設(shè)置更合理的研究終點(diǎn)，比較不同的腹腔鏡下去除病灶的技術(shù)，探索腹腔鏡手術(shù)對不同亞型的內(nèi)異癥的療效，比較手術(shù)治療和藥物治療的效果。并且目前仍缺乏長期隨訪研究，缺乏總結(jié)性的高質(zhì)量的分析報(bào)道來解答以上問題，因此，也需要開展長期隨訪的相關(guān)研究。內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性研究依然任重道遠(yuǎn)。

另外，我還將與大家分享兩則壁報(bào)內(nèi)容的研究結(jié)果。其中一項(xiàng)研究采用激光顯微切割的方法分離了子宮內(nèi)膜異位癥的腹膜種植灶和子宮腺肌病的病灶，通過基因位點(diǎn)的標(biāo)記分析，發(fā)現(xiàn)了這兩種病灶的同源性。具體來說，內(nèi)異癥的腹膜種植灶的特征和在位內(nèi)膜不同，可能是在位內(nèi)膜種植以后發(fā)生了很大的變異，但是子宮腺肌病的病灶，不論是間質(zhì)還是上皮，都表現(xiàn)出與內(nèi)異癥腹膜種植灶的同源性。

還有一項(xiàng)研究是納入了200多例因嚴(yán)重痛經(jīng)懷疑子宮腺肌病而準(zhǔn)備切除子宮的患者，最終實(shí)際入組了105例患者，在這些患者中，同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔的子宮內(nèi)膜異位種植灶的概率達(dá)到77.1%。這一結(jié)果表明這兩種疾病具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，提示在診斷子宮腺肌病時(shí)，也要注意子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，即在去除腺肌病病灶的同時(shí)，也要注意仔細(xì)探查盆腔，發(fā)現(xiàn)盆腔腹膜的內(nèi)異癥病灶，以達(dá)到更好的手術(shù)效果；反之診斷子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，也要注意子宮腺肌病的診斷，即手術(shù)治療內(nèi)異癥前，有必要采用三維超聲或磁共振檢查排除子宮腺肌病。

以上就是我今天與大家分享的ASRM2020的會(huì)議內(nèi)容，主要是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的有關(guān)話題。謝謝大家。

專家簡介

冒韻東，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院臨床生殖醫(yī)學(xué)中心副主任。從事婦產(chǎn)科學(xué)/生殖醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作30余年。主要從事婦科及生殖內(nèi)分泌，不孕癥，子宮內(nèi)膜異位癥，婦產(chǎn)科超聲，輔助生殖技術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等的臨床和科研工作。主持及參與多項(xiàng)國家、部、省及衛(wèi)生廳科研課題。在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文100余篇，參編專業(yè)教科書及專著多部。

現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員兼生殖外科學(xué)組副組長，中國性學(xué)會(huì)女性生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員兼生殖外科學(xué)組副組長，中國婦幼保健協(xié)會(huì)輔助生殖技術(shù)監(jiān)測與評估專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)生育力保護(hù)學(xué)組副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)華東地區(qū)內(nèi)鏡學(xué)組委員，中國婦幼保健協(xié)會(huì)江蘇省輔助生殖技術(shù)檢測與評估分會(huì)主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳分會(huì)副主任委員、候任主任委員，江蘇省生殖健康與不孕癥醫(yī)療質(zhì)量控制中心副主任?！吨腥A生殖與避孕雜志》、《生殖醫(yī)學(xué)雜志》、《中國性科學(xué)雜志》編委。

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DIP-CN-003216 2020/10/28