2020年10月17-21日（北美東部夏令時(shí)），由于疫情的影響，2020年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）學(xué)術(shù)年會(huì)在線上召開(kāi)。婦產(chǎn)科在線(www.peanutsfamily.cn)是中國(guó)最具影響力的婦產(chǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)媒體與服務(wù)平臺(tái)之一，益普生(IPSEN)是致力于學(xué)術(shù)交流的跨國(guó)醫(yī)藥企業(yè)！我們已連續(xù)4年攜手為廣大婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同道帶來(lái)最新最前沿的ASRM會(huì)議資訊，并邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)知名專家解讀會(huì)中精彩報(bào)告和摘要。今年的線上會(huì)議期間，我們將再度攜手讓廣大同道一覽國(guó)際前沿的一線觀點(diǎn)，將會(huì)議學(xué)術(shù)精粹盡收眼底！

生殖內(nèi)分泌學(xué)家和胚胎學(xué)家關(guān)注胚胎移植中的所有細(xì)節(jié)，致力于優(yōu)化這項(xiàng)技術(shù)。而每個(gè)中心操作者的實(shí)踐模式不盡相同，對(duì)胚胎移植的植入率、活產(chǎn)率等結(jié)局也會(huì)產(chǎn)生影響。本文中我們邀請(qǐng)到北京協(xié)和醫(yī)院鄧成艷教授與大家分享題為《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下的胚胎移植：最優(yōu)化移植》的精彩研討會(huì)議內(nèi)容，回顧胚胎移植的循證證據(jù)，探討胚胎移植的標(biāo)準(zhǔn)化建議。

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下的胚胎移植：

最優(yōu)化移植

本場(chǎng)會(huì)議主題為《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下的胚胎移植：最優(yōu)化移植》，SART執(zhí)行委員會(huì)臨床主任Jennifer F. Kawwass教授主持，SART實(shí)踐委員會(huì)主席Jennifer E. Mersereau教授和喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Eric Widra教授帶來(lái)精彩講座。

胚胎移植是IVF助孕過(guò)程中最重要的步驟之一，也是直接影響妊娠率的關(guān)鍵臨床操作。每個(gè)醫(yī)生的操作差異較大，因此需要制定相應(yīng)的臨床指南加以規(guī)范。ASRM制定了《胚胎移植操作指南》和《ASRM 標(biāo)準(zhǔn)化胚胎移植方案模板：委員會(huì)意見(jiàn)》，為臨床醫(yī)生的移植操作帶來(lái)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化建議。

移植前患者的處理方面：

移植時(shí)針灸對(duì)妊娠結(jié)局的作用：5個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（其中最大樣本量為305例患者）以及一篇納入了7個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)（共1366例患者）的研究結(jié)果均提示，移植日給予針灸可降低患者的焦慮情緒，增加臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率。但有樣本量更大的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（824例患者）和Cochrane分析（2505例患者）的結(jié)果顯示移植時(shí)行針灸對(duì)移植結(jié)局無(wú)幫助。因此，有足夠的證據(jù)證明移植時(shí)行針灸治療不能改善IVF的活產(chǎn)率（B級(jí)證據(jù)）。

鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用：目前無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用與否會(huì)影響IVF胚胎移植的結(jié)局（C級(jí)證據(jù)）。

移植時(shí)手術(shù)麻醉的應(yīng)用：目前仍無(wú)足夠的證據(jù)證實(shí)在移植胚胎時(shí)對(duì)患者進(jìn)行麻醉能改善妊娠率，而且基于麻醉自身的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦移植手術(shù)過(guò)程中使用麻醉以期待改善移植結(jié)局（C級(jí)證據(jù)）。

移植術(shù)前推拿治療：無(wú)足夠證據(jù)表明移植術(shù)前進(jìn)行推拿治療能改善IVF胚胎移植的結(jié)局（C級(jí)證據(jù)）。

抗菌藥物的應(yīng)用：有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明移植術(shù)前1天及移植當(dāng)天給患者口服阿莫西林和克拉維酸不能改善妊娠率（B級(jí)證據(jù)）。因此不建議常規(guī)移植手術(shù)前預(yù)防性的口服抗生素。

總結(jié)：目前的證據(jù)表明，移植術(shù)前給予推拿、抗菌藥物、移植時(shí)對(duì)患者實(shí)施針灸、鎮(zhèn)痛藥物、麻醉均不能改善IVF胚胎移植的結(jié)局。

移植時(shí)醫(yī)生的工作方面：

移植術(shù)中腹部超聲的應(yīng)用：基于10個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，移植術(shù)中使用腹部超聲引導(dǎo)可以改善臨床妊娠率和活產(chǎn)率（A級(jí)證據(jù)）。

宮頸粘液的處理：基于一個(gè)隨機(jī)對(duì)照和一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究得出的結(jié)果證實(shí)，移植胚胎時(shí)清除宮頸粘液可以改善臨床妊娠率和活產(chǎn)率（B級(jí)證據(jù)）。

移植導(dǎo)管的選擇：有很好的證據(jù)證明使用軟管進(jìn)行胚胎移植可以提高妊娠率（A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于活產(chǎn)率的改善及具體應(yīng)用那種類型的軟管目前的研究數(shù)據(jù)不足。

外管放置的位置：不應(yīng)太靠近宮腔中段可能對(duì)提高妊娠率有幫助（僅來(lái)自1個(gè)隊(duì)列研究的結(jié)果），因此無(wú)足夠證據(jù)推薦移植導(dǎo)管外管停留的位置（C級(jí)證據(jù)）。

軟管放置的位置：來(lái)自4個(gè)RCT和5個(gè)隊(duì)列研究的結(jié)果證實(shí)胚胎放置于子宮腔上段或中段區(qū)域，至少距離宮底1cm以上的位置（避免接觸宮底）能獲得更高的妊娠率（B級(jí)證據(jù)）。

移植胚胎后延遲導(dǎo)管撤出的操作：來(lái)自1個(gè)RCT和1個(gè)隊(duì)列研究的證據(jù)表明移植完成后立即撤出導(dǎo)管和停留30-60秒后撤出的妊娠率無(wú)差別（B級(jí)證據(jù)）。

導(dǎo)管撤出時(shí)帶有粘液對(duì)妊娠的影響：7個(gè)隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)表明，導(dǎo)管撤出時(shí)帶有宮頸粘液不影響移植結(jié)局（B級(jí)證據(jù)）。

移植管帶血對(duì)妊娠的影響：來(lái)自17個(gè)研究的數(shù)據(jù)（大部分是隊(duì)列研究），結(jié)果并不統(tǒng)一，一部分研究提示移植管帶血不影響妊娠率，但另一部分研究結(jié)果則提示移植管帶血降低妊娠率。

推注胚胎的速度對(duì)妊娠的影響：主觀性太強(qiáng)，很難評(píng)估，在體外模型中發(fā)現(xiàn)增加推注胚胎的速度可能增加宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)；胚胎推注調(diào)節(jié)設(shè)備的應(yīng)用較人工推注誤差更少，然而關(guān)于這些的研究數(shù)據(jù)很少，因此對(duì)于胚胎推注的具體速度并無(wú)特殊推薦。

導(dǎo)管內(nèi)殘留胚胎再次移植：胚胎殘留導(dǎo)管的發(fā)生不常見(jiàn)，但確實(shí)會(huì)增加患者的擔(dān)憂和術(shù)者的緊張情緒，來(lái)自12個(gè)研究的結(jié)果表明對(duì)殘留導(dǎo)管內(nèi)胚胎行即刻再次移植對(duì)臨床妊娠率或流產(chǎn)率均無(wú)影響（B級(jí)證據(jù)）。

移植后臥床休息與否對(duì)妊娠的影響：有14個(gè)研究數(shù)據(jù)中除了一個(gè)RCT研究提示移植后臥床10分鐘和馬上步行移動(dòng)相比，臥床休息反而降低妊娠率外，其余實(shí)驗(yàn)均顯示術(shù)后臥床休息與否對(duì)移植結(jié)局無(wú)影響。因此，不建議胚胎移植后臥床休息（A級(jí)證據(jù)）。

總結(jié)：目前的證據(jù)表明，移植術(shù)中應(yīng)用腹部超聲、清除宮頸粘液、選擇軟管移植、胚胎放置于子宮腔上段或中段區(qū)域（避免接觸宮底）能獲得更高的妊娠率；對(duì)于胚胎推注具體速度并無(wú)特殊推薦；移植完成后可以立即撤出導(dǎo)管；導(dǎo)管撤出時(shí)帶有粘液對(duì)妊娠的無(wú)影響；移植管帶血對(duì)妊娠的影響還在爭(zhēng)論；導(dǎo)管內(nèi)殘留胚胎即刻再次移植是很好的彌補(bǔ)措施；移植后患者不需要臥床休息。

鄧成艷教授

鄧成艷，北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博導(dǎo)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)，臨床學(xué)組組長(zhǎng)。

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DIP-CN-003219 2020/10/28