張師前 教授

【專(zhuān)家簡(jiǎn)介】

    張師前，男，醫(yī)學(xué)博士，山東臨沂人，現(xiàn)任山東大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，山東省高級(jí)科技咨詢(xún)專(zhuān)家、山東省科協(xié)國(guó)家級(jí)科技思想庫(kù)決策咨詢(xún)專(zhuān)家，山東省優(yōu)秀科技工作者。兼任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤近距離治療協(xié)作組常委，山東省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主任委員，山東省疼痛研究會(huì)副理事長(zhǎng)兼婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，山東省微量元素科學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事兼婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，山東省老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事兼婦科分會(huì)主任委員，山東生物工程學(xué)會(huì)腫瘤定向治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)委員，山東抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床協(xié)作分會(huì)委員兼婦科腫瘤協(xié)作組組長(zhǎng)。

溫馨聲明:

1.本人與課件中可能涉及的商業(yè)單位及產(chǎn)品無(wú)利益關(guān)系;
2.部分觀(guān)點(diǎn)僅代表個(gè)人認(rèn)知的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，歡迎爭(zhēng)鳴，立場(chǎng)不涉及本人供職單位。

眾所周知NCCN指南引入我國(guó)臨床實(shí)踐之后，筋膜子宮切除術(shù)大幅度提高。
GUIDELINES: NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南; 2012 FIGO(每三年一次)婦癌報(bào)告。

1. Case Report 1: 52歲，絕經(jīng)2年，尿頻1周，B超發(fā)現(xiàn)子宮底部7*8cm的肌瘤，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)陰子宮切除術(shù)，術(shù)后病理: 子宮平滑肌瘤，高分化子宮內(nèi)膜癌，面積3cm*2cm, 侵潤(rùn)肌層≦1/2。這是一例意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌。下一步如何處理: 觀(guān)察? 完成分期手術(shù)?放療? 化療?意外發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌: 多見(jiàn)于全子宮切除術(shù)后意外診斷; 或許沒(méi)有切除附件、未系統(tǒng)淋巴結(jié)切除。缺乏全面的腹盆腔探查，有可能造成對(duì)實(shí)際病情(分期)的低估，其后續(xù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。后續(xù)處理的依據(jù)-依賴(lài)于高危因素的辨別: (1).組織學(xué)分級(jí)(G1、G2、G3); (2).組織學(xué)類(lèi)型(Ⅰ型/Ⅱ型); (3).腫瘤大小和位置(宮底，子宮下段/宮頸); (4).脈管是否受到侵潤(rùn)(LVSI); (5).宮頸受累(腺體/間質(zhì)浸潤(rùn)); (6).肌層侵犯情況(浸潤(rùn)深度與全肌層厚度之比); (7).患者的年齡及隨訪(fǎng)依從性。

如何才能做到合理處理?

-Ⅰa期，無(wú)肌層浸潤(rùn)，G1/2級(jí)者，術(shù)后可觀(guān)察;
-Ⅰa期，肌層浸潤(rùn)＜50%，G1/2級(jí)者，必須進(jìn)行影像學(xué)檢查！陰性: 觀(guān)察或補(bǔ)充陰道近距離放療±盆腔放療;可疑陽(yáng)性: 再分期手術(shù)(手術(shù)證據(jù)等級(jí)為3級(jí));然后參照分期后的輔助治療做響應(yīng)的處理。
- Ⅰa/G3級(jí)，Ⅰb，Ⅱ期: 直接進(jìn)行再分期手術(shù)(手術(shù)證據(jù)等級(jí)為3級(jí))，然后參照分期后的輔助治療做響應(yīng)的處理?；蜻x擇影像學(xué)檢查: -陽(yáng)性:再分期手術(shù)，然后參照分期后的輔助治療做響應(yīng)的處理。

-陰性:盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動(dòng)脈旁放療，G3者可±化療(化療為2B級(jí)證據(jù))。

本例處理: 病例核實(shí)是否＜1/2！！ 胸片和盆、腹腔CT評(píng)估，陰道近距離放療+盆腔放療。目前隨訪(fǎng)中，病情穩(wěn)定。

2. Case Report 2: 王女士，76歲，10余天前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量較少，色鮮紅，無(wú)腹脹，腹痛，發(fā)熱等不適。高血壓病史10余年，血壓最高240/100mmHg，冠心病史8-9年，平素自服利血平、尼莫地平等藥物治療。關(guān)節(jié)炎病史8年; 自述1年前腦供血不足表現(xiàn)，均未系統(tǒng)診治。否認(rèn)糖尿病。否認(rèn)肝炎結(jié)核。母親有高血壓、冠心病病史，弟弟因腸癌去世。
月經(jīng)史13(5-7/27-28)，30余年前絕經(jīng)，無(wú)痛經(jīng)史，20歲結(jié)婚，G5P5A0L4, 均為順產(chǎn)，一子夭折，配偶及子女均體健。

查體: P75次/分，BP195/77mmHg, 心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部無(wú)壓痛，反跳痛。

雙合診: 外陰發(fā)育正常，陰道暢通，無(wú)異常分泌物，宮頸光滑，萎縮，子宮前位，飽滿(mǎn)，表面光滑，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超示: 子宮后位，大小約5.4*4.5*5.0cm,宮腔內(nèi)探及一范圍約3.2*2.2cm低回聲區(qū)，邊界欠清晰，雙附件區(qū)未探及異常。
分段診刮結(jié)果示: (子宮頸管及宮腔)子宮內(nèi)膜樣腺癌。

MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層受累的評(píng)估: MRI 判斷深肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為95%、89%和100%。

MRI對(duì)子宮頸受累的評(píng)估: MRI對(duì)宮頸受累的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)83%-92%，能較好地在術(shù)前做出評(píng)估。

MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估: MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移具有一定的評(píng)估價(jià)值，但準(zhǔn)確性不及CT高，因此在術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌水平上，二者可互補(bǔ)。

分期原則概要: 筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)是最基本的手術(shù)方式。術(shù)中評(píng)估所有漿膜層有無(wú)病灶，可疑部位活檢。FIGO分期已刪除腹水細(xì)胞學(xué)，但仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)。對(duì)特殊類(lèi)型，行大網(wǎng)膜活檢。切除盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。部分患者可能不適合行淋巴結(jié)切除術(shù)。

FIGO Ⅰ期: 腫瘤局限于子宮(Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌低危組)。可接受手術(shù)者，腹腔細(xì)胞學(xué)檢查; 全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期(系統(tǒng)性盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù))。

FIGO Ⅱ期: 宮頸活檢或MRI陽(yáng)性: -能手術(shù)者: ①?gòu)V泛子宮+雙附件+手術(shù)分期，行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查; ②先行放療(A點(diǎn)75-80Gy)→子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。

-不能手術(shù)者: 靶向放療，重新評(píng)估是否可以手術(shù)切除。

FIGO Ⅲ-Ⅳ期: MRI/CT/PET檢查→腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到子宮外。
①病變已經(jīng)超出子宮但局限于腹腔內(nèi) (包括腹水陽(yáng)性，大網(wǎng)膜，淋巴結(jié)，卵巢，腹膜轉(zhuǎn)移)時(shí)，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)。手術(shù)的目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有可測(cè)量的病灶。
②病變超出子宮但局限于盆腔內(nèi) (轉(zhuǎn)移至陰道，膀胱，腸/直腸/宮旁)，無(wú)法切除者，推薦放療±手術(shù)+陰道近距離放療±化療。
③病變超出腹腔轉(zhuǎn)移至肝臟，考慮姑息性子宮+雙附件切除術(shù)±化療±放療±激素治療。

特殊類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌：漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤。初始治療前可行CA123檢查，有臨床指證時(shí)行MRI/CT/PET檢查。手術(shù)分期如同卵巢癌，包括子宮雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面活檢（包括橫隔下）及腫瘤減滅術(shù)。

本例處理：患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮前位，體積略大，前壁見(jiàn)一大小約3*3cm肌核突起，雙側(cè)附件萎縮，盆腔淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾胃橫結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常，行筋膜外子宮+雙附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。臺(tái)下剖示子宮見(jiàn)：宮腔內(nèi)見(jiàn)節(jié)育器，宮腔內(nèi)彌漫性病灶，未見(jiàn)明顯肌層侵潤(rùn)。

術(shù)中快速病理示：子宮低分化腺癌，侵及淺肌層（1/3肌層厚度）; 子宮平滑肌瘤。本例手術(shù)的缺陷顯而易見(jiàn)，對(duì)于淋巴結(jié)的處理不規(guī)范，只是探查而沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)切除。

術(shù)后病理：（子宮）高級(jí)別漿液性乳頭狀癌，局灶型，腫物切面積4*0.7cm，侵及子宮深度小于肌壁厚度1/3，脈管內(nèi)查見(jiàn)少量癌栓，腫物累及宮頸管。左右宮旁及雙側(cè)附件均未查見(jiàn)癌。另送大網(wǎng)膜組織未查見(jiàn)癌。子宮平滑肌瘤。免疫組化：CK7(+), PR(-) ,P53(-), WT-1(-), CA125灶性(+), Ki陽(yáng)性率約70%。

后續(xù)治療的商榷：子宮內(nèi)膜癌完成手術(shù)分期后的治療（后續(xù)處理的依據(jù)）高危因素包括：年齡（>60歲）；肌層侵潤(rùn)深度；淋巴脈管間隙侵潤(rùn)；腫瘤大小（MAYO標(biāo)準(zhǔn)）；子宮下段或?qū)m頸腺體侵潤(rùn)。

Ⅰa 期：-無(wú)高危因素者：G1術(shù)后可觀(guān)察。G2和G3可觀(guān)察或加用陰道近距離放療。
-有高危因素者：G1級(jí)可觀(guān)察或加用陰道近距離放療，G2-3級(jí)有高危因素者，可觀(guān)察或加用陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級(jí)證據(jù)）。

Ⅰb 期：G1-2級(jí)無(wú)高危因素者，可觀(guān)察或陰道近距離放療；G3級(jí)無(wú)高危因素及G1-2級(jí)有高危因素者，可觀(guān)察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。G3級(jí)有高危因素者，可觀(guān)察或陰道近距離放療和/或盆腔放療±化療（支持觀(guān)察和化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B）。

Ⅱ期：G1級(jí)：可行陰道近距離放療和/或盆腔放療。G2級(jí)：陰道近距離放療加盆腔放療。G3級(jí)：加盆腔放療+陰道近距離放療±化療。（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）

Ⅲ期：-Ⅲa期：無(wú)論腫瘤分化程度如何都可選擇：①化療±放療，②腫瘤靶向放療±化療，③盆腔放療±陰道近距離放療。-Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。

 Ⅳ期：減滅術(shù)后行化療±放療。

特殊類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌：Ⅰa 期無(wú)肌層浸潤(rùn)，術(shù)后可觀(guān)察（僅適用于全宮切除標(biāo)本沒(méi)有腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或腫瘤靶向放療；Ⅰa 期有肌層侵潤(rùn)，Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化療±腫瘤靶向放療。

病例2應(yīng)該如何處理才正確？

-術(shù)后病理：（子宮）高級(jí)別漿液性乳頭狀癌，局灶型，腫物切面積4*0.7cm，侵及子宮深度小于肌壁厚度1/3，脈管內(nèi)查見(jiàn)少量癌栓，腫物累及宮頸管。左右宮旁及雙側(cè)附件均未查見(jiàn)癌。另送大網(wǎng)膜組織未查見(jiàn)癌。子宮平滑肌瘤。

 -免疫組化：CK7(+), PR(-) ,P53(-), WT-1(-), CA125灶性(+), Ki陽(yáng)性率約70%。
-術(shù)后第7天，給予TC方案化療。
-后續(xù)化療4療程，擬行第6程化療前，診斷為復(fù)發(fā)…….
對(duì)于無(wú)論哪一期，只要是子宮內(nèi)膜癌的病人，除非只有高分化、無(wú)肌層或肌層＜1/2的病例，都需要進(jìn)行陰道近距離照射，也就是說(shuō)我們必須要處理好陰道探端和宮旁。
 Ann Surg Oncol.2009; 16(12):3431-41: 筋膜外子宮切除術(shù)（EH）≠傳統(tǒng)子宮切除術(shù)。EH≈Piver-Rutledge class Ⅰ.
Length of parametria and vagina removed were 15mm and 5mm.
Modified Radical Hysterectomy(MRH)? Length of parametria and vagina removed were more than20mm and 15mm.
關(guān)于EH，概念范圍不統(tǒng)一：日本 – 30% of Japanese institutes perform RH without regarding the preoperative status of cervical involvement.
North America,nearly 30% of centers never performed classⅡ or Ⅲ extended hysterectomy for the treatment of endometrial cancer.

中國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)比：

- 發(fā)達(dá)國(guó)家：綜合技術(shù)到位，MDT制度，術(shù)前評(píng)估措施得當(dāng)，專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)入制度。

- 中國(guó)：參差不齊，幾乎空白，資源利用率低下，無(wú)專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)入制度。

個(gè)人意見(jiàn)：對(duì)NCCN指南的理解：除Ⅰa G1外，Ⅰ期、Ⅱ期均應(yīng)放療，尤其是強(qiáng)調(diào)腔內(nèi)放療的積極作用；Ⅱ期G3及Ⅲ、Ⅳ期均應(yīng)放化療。后裝放療（因?yàn)殛幍阑驅(qū)m旁切除的范圍不夠）: 以陰道殘端(1.1)點(diǎn)為處方劑量點(diǎn)，700cGy x3-4次，有效治療范圍約為2cm。

技術(shù)誤用與概念誤解:

- 餡餅: 不具備婦科腫瘤資質(zhì)的"婦產(chǎn)科醫(yī)師"與"普通婦科醫(yī)師"能夠"順利"完成"名義上"或謂之為"概念性"EH。

- 陷阱: "順利"完成"概念性"EH，加之缺乏后續(xù)規(guī)范治療的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致陰道殘端復(fù)發(fā)率的節(jié)節(jié)攀升，尤其以NCCN指南涌入中國(guó)后為甚。"隔山打虎"新非議: 第20屆NCCN年會(huì)于2015年3月12日至14日在美國(guó)·佛羅里達(dá)州·好萊塢市舉行，會(huì)議在肯定指南作用的同時(shí)，也被些許專(zhuān)家提出異議，甚至受到了一些新的非議，可以說(shuō)既有贊美又有批評(píng)。

指南必須具備8項(xiàng)特征: 1.有效性，2.可靠性，3.可變通性，4.臨床可應(yīng)用性，5.多學(xué)科參與性，6.層次明晰，7.定期更新，8.有詳盡的編訂說(shuō)明。

非絕對(duì)性: 避免把指南絕對(duì)化: 曾有人說(shuō)"不按指南操作可能毀害一個(gè)人，按指南操作可能毀害一群人，因?yàn)橹改喜灰欢ㄊ菍?duì)的";準(zhǔn)確性的偏倚:指南在制定過(guò)程中，受制定水平及其行業(yè)組織的個(gè)人意見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)所左右，甚至....

指南也存在問(wèn)題: 時(shí)效性，地域性，科學(xué)性。

EH之于內(nèi)膜癌: 需要理性甄別，個(gè)人認(rèn)為，具備資質(zhì)的婦科腫瘤醫(yī)生，在實(shí)施子宮內(nèi)膜癌手術(shù)時(shí)，子宮切除的范圍應(yīng)該是PIVER I型甚至是改良廣泛，以期降低陰道殘端的復(fù)發(fā)率，尤其是沒(méi)有良好放療條件的醫(yī)院，更應(yīng)該如此。

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