編者按：此文為我站編輯根據(jù)北京婦產(chǎn)醫(yī)院微創(chuàng)中心主任段華教授在會上的講座記錄而成，如有遺漏，敬請諒解。

    子宮內(nèi)膜異位癥，指在子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的身體部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，引起疼痛，不孕不育及結(jié)節(jié)包塊等相關(guān)臨床癥狀的疾病。子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見和多發(fā)疾病，被譽為是“現(xiàn)代病”，有年輕化趨勢。病變廣泛，形態(tài)多樣，如囊腫、粘連及體位性等。極具浸潤性，可形成廣泛而嚴重的粘連。易有激素依賴性，易于復(fù)發(fā)。

    從十九世紀的經(jīng)血逆流學(xué)說，醫(yī)源性病因、遺傳性免疫性病因、炎癥學(xué)說和內(nèi)分泌學(xué)說，直至21世紀提出的干細胞疾病。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制尚待研究。

    子宮內(nèi)膜異位癥的病理類型分為腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥：紅、紫、白色病變，腹膜缺失；卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥：淺表病癥、異位囊腫；深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥：陰道直腸隔深部結(jié)節(jié)型。

    單純子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，或是B超提示的囊腫，不涵蓋對子宮內(nèi)膜異位癥病理類型的所有解釋。只有通過腹腔鏡或是手術(shù)才能夠一目了然，確診病理類型。

    子宮內(nèi)膜異位癥尚無根治方法。子宮內(nèi)膜異位癥具有浸潤性、轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性、激素依賴性和破壞性。不是腫瘤卻具有惡性腫瘤的某些生物學(xué)行為；不是炎癥卻具炎癥的部分臨床表現(xiàn)；不是內(nèi)分泌性疾病，卻與性激素周期變化密切相關(guān)。病變范圍廣泛，病理表現(xiàn)多樣。

    子宮內(nèi)膜異位癥的治療要遵循郎景和教授的二十八字方針，即減輕和控制疼痛、縮減和去除病灶、治療和促進生育、預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。臨床上要圍繞這個治療方針，進行治療方案的選擇。

    子宮內(nèi)膜異位癥治療方法包括：手術(shù)治療，保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)、根治性手術(shù)。藥物治療，口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物、GnRH-a；介入治療；輔助生育治療。治療方法的選擇，要依據(jù)病人的病情、病人的要求，及病變的程度，綜合考慮，再綜合的選擇有效的治療方法。

藥物治療

    藥物治療是對手術(shù)明確診斷的病例后續(xù)治療。藥物治療的目的是抑制卵巢功能；阻止子宮內(nèi)膜異位病灶；減少內(nèi)異癥病癥的活性；減少術(shù)后并發(fā)癥；減少粘連的形成。藥物治療不能被其他方法所替代，是治療中重要的組成部分。

    藥物治療的原則包括針對基本確診的病例，不主張“試驗性治療”；藥物選擇指征及副作用；藥物使用時間與輔助用藥；患者的意愿及經(jīng)濟能力。

    目前臨床主要應(yīng)用的GnRH-a類制劑有進口藥物：曲普瑞林、達菲林、亮丙瑞林、抑那通、戈舍瑞林、諾雷得、布舍瑞林。國產(chǎn)藥物：注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球、注射用醋酸亮丙瑞林微球、丙氯瑞林、戈那瑞林。

    GnRH-a在治療中主要的作用機制：GnRH-a是促性腺激素釋放激素的激動劑，進入體內(nèi)后主要與GnRH受體結(jié)合，搶占受體，耗竭其正常的生理作用，抑制垂體前葉釋放FSH和LH，從中樞水平來抑制下丘腦垂體卵巢軸的功能，在體內(nèi)造成低雌激素環(huán)境，來治療雌激素依賴性疾病。

    GnRH-a與天然GnRH的區(qū)別：GnRH-a穩(wěn)定性大大增強，半衰期延長，且與GnRH受體的親和力也大為增強；GnRH-a通過改善天然GnRH的第6、10為氨基酸，使之具有激動性；其效價是天然GnRH的50-200倍。

    GnRH-a對雌激素的作用；用藥后可以很快抑制雌激素水平，使其進入絕經(jīng)期狀態(tài)，使依靠雌激素生長病灶抑制。

GnRH-a臨床作用：

    1.緩解和解除內(nèi)異癥疼痛：在緩解疼痛方面，GnRH-a在臨床上使用較廣泛。美國婦產(chǎn)學(xué)會與歐洲人類生殖學(xué)會指南強烈推薦使用GnRH-a緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛。

    2.治療和促進生育：術(shù)后GnRH-a治療改善受孕。主要機制是耗竭垂體GnRH受體，垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用-促性腺激素減少；顯著減少卵巢分泌的激素-起到藥物暫時去勢的作用。這樣可以達到防止內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展的目的。停藥后恢復(fù)卵巢排卵功能。通過術(shù)后GnRH-a輔以ART提高受孕能力的研究，大樣本的數(shù)據(jù)研究結(jié)果表明，術(shù)后用藥組對生育改善的比率要明顯高于不用藥組。

    3. 降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)：通過（手術(shù)+GnRH-a）和手術(shù)后不用藥的對比研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不加藥物治療復(fù)發(fā)率高達40%；單純保守性手術(shù)治療內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率高，且療效遠不如手術(shù)聯(lián)合GnRH-a的治療。另外，在癥狀和體征緩解方面，用藥組緩解率明顯高于不用藥組。術(shù)后一年妊娠率，用藥組明顯高于非用藥組。

    研究表明，術(shù)后三年，不用藥組復(fù)發(fā)率是37.9%，用藥3個月組復(fù)發(fā)率是25%，用藥6個月組復(fù)發(fā)率是5.3%。所以用藥時間的長短與復(fù)發(fā)率也有較大的相關(guān)性。

腹腔鏡術(shù)后+GnRH-a治療降低復(fù)發(fā)研究

    2008年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》提出內(nèi)異癥患者術(shù)后接受大于3個月的GnRH-a治療，降低復(fù)發(fā)率的療效優(yōu)于3個月。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會指南提出，內(nèi)異癥患者術(shù)后給予6個月GnRH-a治療，可降低疼痛評分并延緩復(fù)發(fā)超過12個月。

    博恩諾康治療EM也進行例臨床研究，研究內(nèi)容和結(jié)果如下：73例子宮內(nèi)膜異位癥患者，月經(jīng)周期的第（3±2天）注射第一針博恩諾康，3.75mg，皮下注射，以后每4周一次，共3次，12周。分別在治療前、治療12周、月經(jīng)復(fù)潮時觀察患者癥狀、激素水平、安全性。結(jié)果表明，在患者癥狀改善方面和激素水平的降低方面，都是有明顯的藥物治療作用。安全性良好，試驗中73例患者中37人出現(xiàn)了不良反應(yīng)，主要為低雌激素引起的癥狀（潮熱、盜汗、失眠、煩躁等），但可耐受。GnRH-a配合手術(shù)治療EM，可以減少復(fù)發(fā)，緩解疼痛，改善生育。單獨應(yīng)用GnRH-a治療EM，可以有效緩解癥狀，減小病灶。

GnRH-a的副作用

    低雌激素綜合征：包括潮熱、盜汗、煩躁、失眠、陰道干燥、性欲減退和行為改變等。一般在GnRH-a應(yīng)用4-8周出現(xiàn)，4個月達高峰。降低患者的生活質(zhì)量。

    骨質(zhì)丟失：長期應(yīng)用GnRH-a可影響骨代謝、骨吸收與形成指標(biāo)、升高骨鈣素、導(dǎo)致骨密度降低與骨微結(jié)構(gòu)改變。與GnRH-a不同制劑、劑量、應(yīng)用時間及導(dǎo)致低雌激素狀態(tài)有關(guān)。

    注意：應(yīng)檢測血E2水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現(xiàn)癥狀，高于不引起骨質(zhì)的丟失，低到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)。GnRH-a不影響肝腎功能，無藥物蓄積。

反向添加療法

    反向添加療法可以對抗藥物引起的不可避免的副作用。

    治療依據(jù)：“雌激素窗口劑量理論”E2:30-50pg/ml。（1）不同組織對刺激性敏感性不同（2）微創(chuàng)體內(nèi)E2在抑制異位病灶生長，EMS不復(fù)發(fā)（3）不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀（40pg/ml）和骨質(zhì)丟失(20pg/ml)。

用藥方案：

方案一：CEE0.3-0.625mg/d+MPA2-4mg/d。

方案二：替勃龍（利雄愛）1.25-2.5mg/d  3m-6m。

    消除血管運動癥狀和陰道干燥，消除骨丟失，降低血脂代謝方面的副作用；增加患者對用藥的耐受性。有條件應(yīng)檢測激素水平。

EMS治療小結(jié)

    子宮內(nèi)膜異位癥治療，在遵循郎景和院士二十八字治療方針的前提下，具體治療要個體化原則。根據(jù)患者年齡、病變范圍（分期）、程度，卵巢儲備功能、既往治療史以及患者意愿，綜合考慮選擇腹腔鏡手術(shù)+藥物、輔助生育技術(shù)，還要注重手術(shù)后病人的療效維持等。