編者按 此文為我站編輯根據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院魏麗惠教授會上的講座記錄而成，如有遺漏，敬請諒解。

    子宮內(nèi)膜癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有增高和年輕化趨勢。在發(fā)達國家，子宮內(nèi)膜癌已經(jīng)成為女性惡性腫瘤非常重要的一部分，40歲以下患者由2/10萬增長為40-50/10萬，死亡率處于前10位。而在發(fā)展中國家，子宮頸癌和卵巢癌死亡率較高，發(fā)病率的增高可能與代謝病的增加是有很密切的相關(guān)性。我國子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升狀態(tài)。2004-2005年抽樣調(diào)查，子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居第七位。子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已成為女性生殖道腫瘤第一位高發(fā)腫瘤。隨著代謝病增加，子宮內(nèi)膜癌有可能成為女性生殖道腫瘤中最高發(fā)腫瘤。

ER/PR/PTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌

    一些PR陽性患者對孕激素治療無效，少數(shù)PR陰性者卻對孕激素治療有效。應(yīng)尋找到更能反映子宮內(nèi)膜癌形成的指標(biāo)。與預(yù)后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白中，PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達。P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜腺樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。

子宮內(nèi)膜增生

    子宮內(nèi)膜癌的癌前病變已經(jīng)越來越得到更多關(guān)注。特點是以細胞的異型性改變作為評估有無惡變傾向的重要標(biāo)志。

良性增生：不伴非典型的單純性增生和不伴非典型性的復(fù)雜性增生。

非典型增生（癌前病變）：單純性增生伴非典型性和復(fù)雜性增生伴非典型。特別是復(fù)雜性非典型性增生，更有向癌變發(fā)展的可能。

單純性、復(fù)雜性和不典型性向癌變的轉(zhuǎn)歸比例是不同的，不典型性向癌變轉(zhuǎn)歸的可能性最大。在藥物療效上，主要是對孕激素治療的反應(yīng)，良性病變要比癌前病變效果要好得多。

子宮內(nèi)膜癌分型

I型：雌激素依賴型。絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期婦女，合并肥胖、高血糖、高脂血癥等代謝疾病。多伴有內(nèi)膜不典型增生。G1/G2、分期早、進展慢。多子宮內(nèi)膜腺癌，對孕激素治療有反應(yīng)。

II型：非激素依賴型。發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，與高雌激素?zé)o關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂。伴有萎縮性內(nèi)膜。G3，侵襲性強。漿乳癌（UPSC）、透明細胞癌，以及現(xiàn)在歸入到子宮內(nèi)膜癌特殊類型的癌肉瘤。 對孕激素治療無反應(yīng)。

診斷中的幾個關(guān)注問題

    子宮內(nèi)膜癌沒有臨床特異性的表現(xiàn)，只是不規(guī)則的陰道出血或絕經(jīng)后出血。內(nèi)膜癌主要通過復(fù)雜檢查診斷并確診。

    陰道彩超可觀察病癥部位，有無浸潤，多普勒陰道彩超明確血流阻力，這些都可以提示子宮內(nèi)膜癌發(fā)展的危險性。

    輔助診斷對早期子宮內(nèi)膜癌的侵肌及無淋巴轉(zhuǎn)移有診斷價值。對晚期子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期困難，不能準(zhǔn)確診斷有無淋巴轉(zhuǎn)移，不能精確判斷是否侵入深肌層。

     CT顯示侵肌深度，腹腔臟器、附后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI可準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期。I期準(zhǔn)確率為88.9%，II期為75%，I/II期為84.6%。PET均出現(xiàn)18F-FDG聚集病癥，有利于發(fā)現(xiàn)病癥。

     宮腔鏡可以進行早期病變的鏡下活檢，對充滿宮腔的晚期子宮內(nèi)膜癌檢查有難度。最近發(fā)現(xiàn)HE4與CA125聯(lián)合可以得到更好的結(jié)果。如果從宮腔內(nèi)膜直接取材，對于臨床操作沒有問題，但是在細胞學(xué)和病理學(xué)來講，在診斷上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，是比較困難的。對子宮內(nèi)膜癌和非典型增生可以得到較好的組織樣本，通過微量的組織做出診斷。

子宮內(nèi)膜癌的治療

    早期子宮內(nèi)膜癌（IAc1/c2、IBc1/c2）行分期手術(shù)：探查、留腹腔沖洗液；TH+BSO+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴切除。有合并癥的患者可選擇性淋巴切除，NCCN特別強調(diào)淋巴結(jié)不應(yīng)該隨機取樣；術(shù)后明確分期再選擇恰當(dāng)?shù)妮o助治療。

    子宮內(nèi)膜癌II期，宮頸管活檢或影像學(xué)證實已侵犯子宮頸間質(zhì)。行根治性子宮切除和雙側(cè)附件切除（RH+BSO）、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，術(shù)后輔助放療。NCCN：可行新輔助放療，A點放射量為75-80GY，再行TH+BSO+腹主動脈旁淋巴切除。

    晚期子宮內(nèi)膜癌（經(jīng)影像學(xué)或臨床已證實有子宮外轉(zhuǎn)移）：行腫瘤細胞減滅術(shù)、盆腔多點活檢、大網(wǎng)膜切除。術(shù)后輔助放化療。

     漿乳癌/透明細胞癌以及癌肉瘤，早期癌應(yīng)行同卵巢癌的分期手術(shù)：留腹腔沖洗液、TH+BSO+大網(wǎng)膜切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。晚期行腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后放化療。

NCCN指南（2013）對子宮內(nèi)膜癌治療的思考

    腫瘤僅限于子宮內(nèi)膜：行TH+BSO+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)：行根治性手術(shù)+雙附件+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，留腹腔沖洗液，腔內(nèi)照射后行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，根治性放療。腹主動脈旁淋巴結(jié)切除強調(diào)到達腎主動脈水平。

    傳統(tǒng)認為：漿乳癌的發(fā)生是從萎縮性子宮內(nèi)膜(AE)→漿液性EIC→ESC。ESC屬II型子宮內(nèi)膜癌，占子宮內(nèi)膜8.75%-10.16%。50%患者伴有宮外病變，并且1/3-1/2的患者在手術(shù)學(xué)分期分型中沒有子宮肌層浸潤但卻有宮外病變。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌（EIC）和伴漿液性分化的子宮內(nèi)膜癌關(guān)系密切。ESC為89%，子宮內(nèi)膜樣癌為6%，癌肉瘤為56%。EIC可能是ESC的前期病變。

子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療

    早期子宮內(nèi)膜高分化癌的年輕患者經(jīng)過宮腔鏡電切或大劑量孕激素治療可以實現(xiàn)保留生育功能。早期子宮內(nèi)膜癌采用保留生育功能治療是可行的。但子宮內(nèi)膜癌治療后生育率遠低于子宮頸癌，提示經(jīng)過大劑量孕激素的治療后，卵巢功能和子宮內(nèi)膜容受性均受到一定影響，影響了妊娠。

    針對年輕患者保留生育功能子宮的情況，由于保留生育功能應(yīng)用孕激素治療是有風(fēng)險的，應(yīng)嚴格選擇患者，于治療前后仔細評估。注意征得患者及家屬的理解，治療前行宮腔鏡檢查，確定病灶的范圍，經(jīng)影像學(xué)檢查除外淋巴轉(zhuǎn)移。

手術(shù)后的輔助治療

    早期漿乳癌或透明細胞癌，術(shù)后應(yīng)用化療放療等；早期子宮內(nèi)膜腺癌術(shù)后應(yīng)仔細評估其復(fù)發(fā)的高危因素，并進行輔助治療。高危因素包括組織類型、病理分級、淋巴脈管轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    高危因素包括如年齡大于60歲，深肌層浸潤，低分化，漿液性或者透明細胞癌，脈管浸潤等。低危組C1、C2，肌層＜1/2，或僅有一個高危因素，無需輔助治療。中危組2個或以上高危因素，陰道后X放療。高危組3個及以上高危因素，II期或III期，需放療、化療。

晚期子宮內(nèi)膜癌治療（化療-放療-化療）

    “三明治”治療模式即全面分期手術(shù)-輔以序貫化療-放療-鞏固化療的。1.3.5年無進展生存率分別為100%、88%和78%。結(jié)果提示“三明治”輔助治療應(yīng)用于晚期子宮內(nèi)膜癌有效，耐受性良好，患者的長期總生存率和無進展生存率有改善。

    I期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。但對晚期及復(fù)發(fā)者有延長生存的意義。

隨訪

術(shù)后需要終身隨訪，最初每3-6個月一次，兩年后每6-12個月一次；細胞學(xué)檢測每6個月一次，兩年后每年一次；要讓患者了解復(fù)發(fā)的臨床征象；CA125化療加放療；胸片檢查每年一次，注意鎖骨上淋巴結(jié)，胸片有無肺轉(zhuǎn)移，腰疼警惕有無骨轉(zhuǎn)移等，必要時做CT/MRI；有家族腫瘤史者作基因檢測。