編者按：此文為我站編輯根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科冷金花教授在會上的講座記錄而成，如有遺漏，敬請諒解。

    子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是一種激素依賴性婦科疾病，好發(fā)于育齡期女性。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥分型，包括腹膜型、卵巢型、深部浸潤性型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）。

    北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科冷金花教授主要講述卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)問題，內(nèi)容如下：

    卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧囊）是最主要的內(nèi)異癥類型，占內(nèi)異癥的17-44%。此病癥有以下的特點：

1：非對稱性分布。單側(cè)巧囊患者中左側(cè)巧囊（60%左右）明顯多于右側(cè)巧囊（40%左右），這也支持了經(jīng)血逆流學(xué)說。

2：與宮骶韌帶及周圍臟器粘連。粘連會影響其功能，如輸卵管的功能，同時也會增加手術(shù)難度。

3：同時存在DIE。卵巢內(nèi)異癥患者往往合并深部浸潤性內(nèi)異癥，如果術(shù)中僅僅剝除囊腫，沒有同時切除DIE，術(shù)后癥狀會持續(xù)存在。

    囊腫剔除術(shù)是卵巢內(nèi)膜異位囊腫治療的首選。相比于囊腫穿刺內(nèi)壁燒灼術(shù)，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)因其患者術(shù)后囊腫和疼痛復(fù)發(fā)低、術(shù)后自然流產(chǎn)率明顯下降而成為首選。這主要針對初次手術(shù)的患者?？梢愿纳频闹笜?biāo)主要有：降低痛經(jīng)復(fù)發(fā)、降低非周期性盆腔痛、降低性交痛、降低再次手術(shù)風(fēng)險、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、增加自然妊娠率、增加卵巢對GnRHa的敏感性。

    囊腫手術(shù)最擔(dān)心的是影響卵巢功能和影響以后生育。內(nèi)異癥不孕的幾率很高，即使做試管嬰兒成功率也較低。粘連的分離是最重要的手術(shù)操作，如果患者有生育要求，要特別注意卵巢功能的保護。注意不要忽略較小的囊腫，不然很容易復(fù)發(fā)。囊腫決定能否保留較好的卵巢功能。不同的囊腫手術(shù)處理是不同的，但原則是盡量保留好的卵巢功能。對囊腫周圍粘連的分離，要注意避免損傷腸管，建議用冷刀。

    子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢功能是有破壞的，不做手術(shù)卵巢功能也會受影響。已經(jīng)有研究表明，有卵巢囊腫這側(cè)卵巢表面組織的卵泡密度比正常卵巢要少很多。如果卵巢囊腫粘連比較嚴(yán)重，而且有深度內(nèi)膜異位病灶，術(shù)后藥物治療是很重要的。要注重對患者個體化的治療措施。

囊腫剔除術(shù)中難免造成卵巢組織丟失，與手術(shù)技巧和疾病本身都有關(guān)系。對雙側(cè)巧囊患者手術(shù)更要小心，因為卵巢沒有代償，很難保證術(shù)后有很好的結(jié)局。所以對雙側(cè)巧囊的患者來說，術(shù)前的評估很重要。

    參考以下從各種研究和數(shù)據(jù)對比來說明不同的問題。

巧囊囊壁的組織學(xué)研究

組1：（61例囊腫）：囊壁較容易與正常卵巢組織分離。68.9%的囊壁中可見原始卵泡，49.1%的囊壁中可見白體。

組2：（12例囊腫）：囊壁較難剝離。囊壁未發(fā)現(xiàn)卵泡組織。

    由此可見巧囊囊壁剝離的難易程度與術(shù)中卵泡丟失和對卵巢組織的損傷相關(guān)。

不同手術(shù)部位的隨機研究：目的是評估不同部位囊壁所附卵巢組織的情況。

標(biāo)本1：囊腫與卵巢窩的粘連處：64%（31/48）的囊壁上均有卵巢組織，94%的卵巢組織內(nèi)無卵泡或者僅有始基卵泡。

標(biāo)本2：囊腫粘連處和卵巢門之間：54%（26/48）的囊壁上有卵巢組織，88%的卵巢組織內(nèi)無卵泡或者僅有始基卵泡。

標(biāo)本3：卵巢門處：71%的囊壁上有卵巢組織，85%的卵巢組織內(nèi)存在初級或者次級卵泡。

    由此得出，卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)不可避免會造成部分卵巢組織丟失，但有功能的卵巢組織丟失僅僅出現(xiàn)在卵巢門部位。

    不同手術(shù)方式以及疾病中，卵巢囊腫囊壁所含卵巢組織的對比研究：巧囊與其他良性卵巢囊腫的比對；腹腔鏡和開腹手術(shù)的比對。

腹腔鏡組：巧囊：66%囊壁有卵巢組織；其他囊腫：32%有卵巢組織；開腹組：巧囊：80%的囊壁有卵巢組織；其他囊腫：41%囊壁有卵巢組織。結(jié)果表明：囊腫剝除手術(shù)中卵巢組織的丟失程度與手術(shù)方式無明顯相關(guān)，與囊腫的性質(zhì)有關(guān)。

其他組織學(xué)研究

    巧囊剝除術(shù)難免會帶走部分卵巢組織，其主要原因是囊腫周圍纖維化。約80%的巧囊囊壁中可以觀察到卵泡。

    100%巧囊囊壁中含有異位的子宮內(nèi)膜組織。異位內(nèi)膜組織可能覆蓋囊壁內(nèi)側(cè)壁的表面，約占囊內(nèi)壁表面總面積的10%-98%(中位數(shù)60%)。異位內(nèi)膜組織浸潤卵巢皮質(zhì)深度大多＜1.5mm，最大可深達2mm，提示手術(shù)中應(yīng)盡可能保護囊壁下2mm以下正常的卵巢組織。

    巧囊大小與所剝離囊腫囊壁周圍卵巢組織的厚度：37例巧囊壁中有97%發(fā)現(xiàn)附有卵巢組織；巧囊囊壁的平均厚度為0.8mm，期周圍附有的卵巢組織平均厚度為1.1mm；所剝離囊腫囊壁周圍卵巢組織的厚度與囊腫直徑、囊腫面積呈正相關(guān)。（p=0.015，0.032）。

    結(jié)果表明：即使非常精細(xì)的巧囊剝除術(shù)，其所剝離囊壁也會附有部分卵巢組織，且丟失卵巢組織的厚度與囊腫的大小呈正比。

    不同類型巧囊剝除術(shù)卵巢組織的丟失：研究旨在探討腹腔鏡卵巢巧囊剝除術(shù)中卵巢丟失與囊腫類型的相關(guān)性。共有54例巧囊納入實驗，表明卵泡的丟失情況和巧囊壁與周圍卵巢組織的粘連情況相關(guān)，容易剝離的囊腫更容易引術(shù)中卵巢組織的丟失。

    越來越多的證據(jù)表明，手術(shù)剝除卵巢巧囊會影響卵巢儲備功能，導(dǎo)致卵巢對控制性促排卵不應(yīng)答，嚴(yán)重時出現(xiàn)卵巢功能早衰。特別是年齡較大、雙側(cè)卵巢巧囊的患者，更要警惕這種情況發(fā)生。

下面著重介紹一下卵巢功能損傷。

    觀察性研究表明：12.4%（12/93）手術(shù)側(cè)卵巢未觀察到卵泡生長，而同比未手術(shù)側(cè)卵巢無一例發(fā)生（p＜0.001）。在卵巢巧囊手術(shù)側(cè)，嚴(yán)重的卵巢功能損害并非罕見。

    內(nèi)膜異位癥這種疾病本身與卵巢儲備功能下降相關(guān)，使得卵巢功能不是很好。

    子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)可能導(dǎo)致卵巢衰竭。行子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)的內(nèi)異癥婦女中，2.4%發(fā)生了卵巢衰竭。可能的原因有：1.內(nèi)異癥炎癥，卵巢組織破壞較多；2.手術(shù)剔除囊腫不可避免造成卵巢組織的丟失；3.創(chuàng)面出血明顯，電凝造成的卵巢組織破壞以及術(shù)后創(chuàng)面的免疫炎癥反應(yīng)。

    腹腔鏡手術(shù)剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫降低排卵率。腹腔鏡手術(shù)剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后排卵率顯著降低，p＜0.01。對囊腫直徑＜4cm的患者，術(shù)后排卵率影響較大，p＜0.01。對囊腫直徑≥4cm的患者，術(shù)后排卵率影響無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。所以臨床上對于囊腫在4cm以上再考慮手術(shù)，4cm以下的囊腫盡量保守治療。

    手術(shù)剔除子宮內(nèi)膜異位囊腫不影響IVF結(jié)局，即術(shù)后人工受精懷孕率不受影響。腹腔鏡卵巢巧囊剔除術(shù)減少卵巢卵泡儲備，但并不影響體外受精胚胎移植周期妊娠成功率。

    卵巢內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會導(dǎo)致手術(shù)側(cè)卵巢體積會縮小，卵巢功能受影響。主要是年齡較大超過35歲，而且雙側(cè)卵巢巧囊更容易受影響。

    通過術(shù)后18個月對妊娠結(jié)局的隨訪，42例有生育要求的巧囊患者，經(jīng)過18月隨訪，45%獲得妊娠。而對照組妊娠率為93%。單側(cè)巧囊≤35歲組術(shù)后妊娠率最高（60%）。而雙側(cè)卵巢＞35歲者組妊娠率僅為16.7%。差異顯著。

    所以我們的研究結(jié)果表明，腹腔鏡巧囊剔除術(shù)中會導(dǎo)致部分卵巢組織及卵泡的丟失。巧囊剝除手術(shù)都會有暫時性的卵巢功能減低，但大多數(shù)術(shù)后6個月卵巢儲備功能可以自行恢復(fù)。≥35歲合并雙側(cè)巧囊是術(shù)后卵巢儲備功能減低的高危因素，術(shù)后妊娠率也明顯低于其他各組。

    綜上所述，子宮內(nèi)膜異位囊腫要求醫(yī)生要掌握好手術(shù)指征，手術(shù)過程中更要掌握基本的手術(shù)技巧。另外，還要在術(shù)前與患者溝通強調(diào)，手術(shù)不可避免會導(dǎo)致卵巢組織的丟失，術(shù)后懷孕狀況與患者年齡、囊腫特點都是有很大關(guān)系。