2020年11月3-6日（巴黎時(shí)間），第六屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(huì)（SEUD）年會(huì)以線上會(huì)議的形式舉辦。本次SEUD線上學(xué)術(shù)周聚焦子宮內(nèi)膜異位癥與子宮疾病的藥物治療和手術(shù)治療的最新進(jìn)展，圍繞子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌病和異常子宮出血等話題，設(shè)置了全體會(huì)議、主旨報(bào)告、專題研討會(huì)和精選自由交流環(huán)節(jié)供大家學(xué)習(xí)討論。

婦產(chǎn)科在線(www.peanutsfamily.cn)是中國最具影響力的婦產(chǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)媒體與服務(wù)平臺(tái)之一，益普生(IPSEN)是致力于學(xué)術(shù)交流的跨國醫(yī)藥企業(yè)！我們已經(jīng)連續(xù)2年攜手，為大家全程報(bào)道了第四屆和第五屆SEUD年會(huì)，今年，我們將再度攜手，為大家奉上一系列的精美學(xué)術(shù)大餐。本文中我們邀請到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院方小玲教授解讀子宮內(nèi)膜異位癥對生育力的不良影響，探討內(nèi)異癥合并不孕的診療策略。

1.婦產(chǎn)科在線：方教授您好，今年的第六屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病學(xué)會(huì)大會(huì)也是在線上召開的網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，會(huì)議聚焦于子宮內(nèi)膜異位癥與子宮疾病的藥物治療和手術(shù)治療的一些最新進(jìn)展，眾多國際專家也分享了這方面的主題內(nèi)容，相信您也有所關(guān)注。請您為我們分享一下本次大會(huì)的學(xué)術(shù)亮點(diǎn)和您所關(guān)注的話題。

在這次子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病的會(huì)議上，對于子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療和手術(shù)治療有一些非常好的文章和見解。對我自己而言，我一直很關(guān)注有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥對于生育能力的影響問題，在這次會(huì)議上就有一位西班牙的專家專門講述了子宮內(nèi)膜異位癥生育力保存的相關(guān)研究，對臨床非常有指導(dǎo)意義。

他的報(bào)告總結(jié)了有關(guān)485例子宮內(nèi)膜異位癥患者生育能力保存的研究，研究發(fā)現(xiàn)做過手術(shù)的內(nèi)異癥患者比起沒做手術(shù)的患者，生育力保存的年齡往往偏低，也就是說做了手術(shù)的內(nèi)異癥患者在手術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行了生育力的保存；另外年齡越年輕（特別是35歲以下）的患者，生育力保存的成功率也會(huì)越高，這一點(diǎn)也對我們有所啟發(fā)。還有一點(diǎn)是，沒做手術(shù)的患者和做過手術(shù)的患者，進(jìn)行卵巢生育力保存時(shí)的獲卵數(shù)也是有差別的。這提示我們，對于有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者，疾病的發(fā)生和發(fā)展對患者的生育力是有影響的，所以不管是從患者的角度，還是從醫(yī)生的角度，都對生育力保存的方法、風(fēng)險(xiǎn)和獲益非常關(guān)注。

胚胎冷凍是現(xiàn)在大家公認(rèn)的內(nèi)異癥患者生育力保存成功率很高的方法。但還有很多沒有結(jié)婚的內(nèi)異癥患者無法進(jìn)行胚胎冷凍，對這部分患者來講，卵巢冷凍或者是配子冷凍，都可以提供保留生育力的機(jī)會(huì)。對于未婚婦女生育力的保存，尤其是術(shù)前已經(jīng)評估卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者，如果直接手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者卵巢功能衰竭，失去生育的機(jī)會(huì)，所以術(shù)前就應(yīng)該考慮到提供給患者生育力保存的方法?，F(xiàn)在臨床對生育能力的保護(hù)越來越重視，西班牙學(xué)者的這篇文章對臨床還具有很好的指導(dǎo)意義。

2.婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜異位癥是生育期女性的常見病，其引起的痛經(jīng)和盆腔痛會(huì)對患者的身體健康造成很嚴(yán)重的影響，尤其是對不孕女性患者的身心影響非常大。請您為我們講解一下，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致生育率下降的主要原因和機(jī)制是什么？

子宮內(nèi)膜異位癥雖然是良性病，但它是一個(gè)進(jìn)展性的疾病。所以隨著疾病的發(fā)展，它對生育力的影響非常大，內(nèi)異癥導(dǎo)致生育率下降的原因可以從以下幾個(gè)方面來考慮：

首先從臨床方面來講，由于盆腔內(nèi)異癥直腸陰道隔的觸痛性結(jié)節(jié)，使患者性交痛，導(dǎo)致其性生活的頻率和質(zhì)量都會(huì)明顯下降，從而影響到生育率。

第二，從疾病的發(fā)展來講，內(nèi)異癥對卵巢功能會(huì)有損傷，一方面會(huì)影響排卵，產(chǎn)生排卵功能障礙；另一方面疾病的發(fā)生和發(fā)展，反復(fù)的出血和機(jī)化，對卵巢的儲(chǔ)備功能都是有影響的。內(nèi)異癥患者卵巢的周圍組織受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降。

第三，內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜環(huán)境不好，這一點(diǎn)也越來越受到臨床的重視。內(nèi)異癥患者盆腔環(huán)境中大量的腹腔積液影響輸卵管的蠕動(dòng)，進(jìn)而影響受精?，F(xiàn)在有很多文獻(xiàn)提示，子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜容受性下降，所以自然妊娠流產(chǎn)率高、著床率低，即使是做試管嬰兒，良好的胚胎培養(yǎng)出來以后放置在內(nèi)異癥患者宮腔里，流產(chǎn)率跟非內(nèi)異癥的患者相比較也是增加的，所以子宮內(nèi)膜容受性降低也是生育力下降的一個(gè)原因。

除此之外，子宮內(nèi)膜異位癥是炎性疾病，它會(huì)影響子宮的收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)率增加?；颊咄砥谌焉锸茏訉m內(nèi)膜的影響，前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)生率比較高，妊娠晚期的并發(fā)癥也比較多，從而導(dǎo)致生育率下降。

所以總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力下降是多方面因素引起的。對某一個(gè)患者而言，可能是某一個(gè)因素和自身的多種因素綜合作用的結(jié)果。

3.婦產(chǎn)科在線：對于合并不孕的子宮內(nèi)膜異位癥的患者，目前主要的臨床診治策略有哪些？

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的臨床診治策略在我國子宮內(nèi)膜異位癥診治指南中已經(jīng)有很明確的指導(dǎo)建議，總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療，首先第一個(gè)理念是要積極治療，因?yàn)閮?nèi)異癥是一個(gè)進(jìn)展性的疾病，所以越早治療，不孕的問題就越容易解決，要把握好時(shí)機(jī)，保持積極的態(tài)度進(jìn)行治療。

第二，根據(jù)每個(gè)患者的病情，治療的方法應(yīng)該個(gè)體化。

①對于年輕的內(nèi)異癥囊腫的患者，更多首選手術(shù)治療，特別是腹腔鏡手術(shù)，對于明確診斷、了解內(nèi)異癥病情的嚴(yán)重程度、清除病灶，還有改善盆腔的環(huán)境等都是有積極意義的，所以手術(shù)可以增加內(nèi)異癥患者懷孕的機(jī)會(huì)。但同時(shí)手術(shù)也有副作用，手術(shù)對卵巢儲(chǔ)備功能是有影響的，所以術(shù)前要評估患者的卵巢儲(chǔ)備功能，對于卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)有不同程度降低的患者，可能手術(shù)治療就不是首選的，所以治療方法強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

②另外內(nèi)異癥有很多藥物治療，比如臨床最常用的GnRH-a的藥物治療。但是對于已經(jīng)合并不孕的患者，單純用藥物治療是不能增加內(nèi)異癥患者的生育機(jī)會(huì)的，所以我們不主張長期單純的藥物治療。

③另外輔助生殖也是子宮內(nèi)膜異位癥生育方面一個(gè)很好的治療方法。

所以對于子宮內(nèi)膜異位癥患者，應(yīng)該個(gè)體化選擇治療方案。對于年輕的子宮內(nèi)膜異位癥患者，手術(shù)以后病情減輕的，比如說Ⅰ期、Ⅱ期的患者，特別是生育指數(shù)評分≥5分以上的患者做完手術(shù)以后，應(yīng)該給她們提供一個(gè)自然妊娠的機(jī)會(huì)，讓患者積極地去試孕。但是內(nèi)異癥是一個(gè)復(fù)發(fā)性的疾病，長期的等待可能會(huì)使疾病復(fù)發(fā)，所以試孕的時(shí)間也不能太長，可期待半年到一年左右。如果內(nèi)異癥患者年齡在35歲以上，或者子宮內(nèi)膜異位癥的病變嚴(yán)重程度分級在Ⅲ期或者Ⅳ期，特別是生育指數(shù)評分≤4分以下的，提示卵巢儲(chǔ)備功能低下，像這樣的患者就不能等待自然妊娠，而是應(yīng)該術(shù)后就積極地轉(zhuǎn)診到輔助生殖中心，盡快做輔助生殖的治療。

所以對于內(nèi)異癥合并不孕的患者，可以說腹腔鏡手術(shù)、GnRH-a藥物、輔助生殖都是最好的治療方法。每個(gè)患者都需要根據(jù)病情來個(gè)體化選擇其中的一種方法，或者是結(jié)合兩、三種方法進(jìn)行治療。對于有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者，更多地強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。

4.婦產(chǎn)科在線：您剛才也提到GnRH-a藥物是內(nèi)異癥合并不孕的一種比較好的治療方法。那么在合并不孕的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行輔助生殖治療的過程中，GnRH-a的應(yīng)用時(shí)機(jī)一般如何把握？應(yīng)用過程中有沒有哪些注意事項(xiàng)和影響呢？

輔助生殖是內(nèi)異癥合并不孕較好的治療方法之一。但是在輔助生殖治療的時(shí)候，子宮內(nèi)膜異位癥的患者，特別是合并腺肌病的患者，進(jìn)行輔助生殖的治療費(fèi)用是非常昂貴的，應(yīng)用GnRH-a藥物預(yù)處理可以對病情有所控制，幫助提高IVF的成功率。實(shí)踐中一般在輔助生殖治療前，給予患者2~3針的GnRH-a治療，以提高患者輔助生殖的成功率。

方小玲，教授，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院教研室主任，醫(yī)學(xué)博士、教授，博士研究生導(dǎo)師，湘雅名醫(yī)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)全國委員(八、九、十屆)，國家衛(wèi)生計(jì)生委婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)推廣專家委員會(huì)常務(wù)委員，中國婦幼協(xié)會(huì)婦科微創(chuàng)分會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組委員，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)/醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事。

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DIP-CN-003298  2020/11/14