婦產(chǎn)科在線APP下載
事實(shí)上，從上世紀(jì)90年代末開(kāi)始，云南、北京、上海以及深圳等地陸續(xù)成為開(kāi)展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的先行者，有些地區(qū)還以政府發(fā)文的形式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一參保。那么，地方自主探索實(shí)施的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)離最初的預(yù)設(shè)目標(biāo)還有多遠(yuǎn)？繼續(xù)推進(jìn)又將面臨哪些阻力？
叫好不叫座狀態(tài)依舊
面對(duì)越來(lái)越多的醫(yī)療糾紛和不斷增大的索賠金額，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)感到不堪重負(fù)，利益沖突之下，醫(yī)患矛盾的激化也很難避免?！搬t(yī)方通過(guò)參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，將確定損害賠償數(shù)額的權(quán)力交給第三方，把醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)移到院外處理，這才是降低糾紛解決成本、保障醫(yī)患雙方權(quán)益的長(zhǎng)久之計(jì)?！北本┽t(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心主任周東海說(shuō)。
雖然通過(guò)購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與保險(xiǎn)公司共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)早已是國(guó)際上的普遍做法，但這一模式在各地的起步并非一帆風(fēng)順。
據(jù)介紹，在北京市，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司北京分公司和太平洋保險(xiǎn)公司北京分公司分別于2000年和2003年開(kāi)辦了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但當(dāng)時(shí)主動(dòng)參保的醫(yī)院寥寥無(wú)幾。2000年～2004年，全市只有19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，僅占醫(yī)院總數(shù)的0.02%左右。
2004年11月，北京市衛(wèi)生局以政府倡導(dǎo)形式下發(fā)《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，明確從2005年1月1日起，凡北京市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，保費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同繳納。繳納標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級(jí)及床位數(shù)分成高中低3個(gè)檔次，在同一賠償限額內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)多、疑難病人多的大醫(yī)院保費(fèi)高于社區(qū)醫(yī)院；醫(yī)護(hù)人員的保險(xiǎn)費(fèi)率則依其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、科室、職業(yè)、職稱的風(fēng)險(xiǎn)大小而不同。
此外，北京市還特別設(shè)立了兩家醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)和保險(xiǎn)等專業(yè)人員，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任爭(zhēng)議調(diào)查、調(diào)解處理、訴訟等。兩家機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立于醫(yī)院和患者之外的第三方，分別受兩家承保保險(xiǎn)公司委托開(kāi)展工作。
一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，截至2005年年底，北京市共有451家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，約占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%。“沒(méi)有投保的醫(yī)院有的認(rèn)為需要觀望一下，看看效果；有的認(rèn)為自己能夠處理好醫(yī)患糾紛，無(wú)需借助外力。由于規(guī)定本身并不具有強(qiáng)制力，因此實(shí)施以來(lái)，不斷有新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，也有醫(yī)院陸續(xù)退保。到2011年，全市實(shí)際參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然只占應(yīng)參保機(jī)構(gòu)的六成左右?！?/font>
醫(yī)院為何不積極
北京市衛(wèi)生局巡視員、國(guó)務(wù)院參事鄧小虹認(rèn)為，部分公立醫(yī)院院長(zhǎng)尚未形成參保意識(shí)，是當(dāng)前制約醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的原因之一?！耙恍┰洪L(zhǎng)還在打著自己的‘小九九’——一年保費(fèi)要交兩三百萬(wàn)元，而私了的成本卻可能更低。”
鄧小虹說(shuō)，抱著僥幸心理不愿參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的正是保險(xiǎn)公司竭力想爭(zhēng)取的大醫(yī)院，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)偏高的基層醫(yī)院又是保險(xiǎn)公司不愿吸納的參保對(duì)象。因此，這項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)模效益始終難以顯現(xiàn)。
經(jīng)費(fèi)困難也是很多醫(yī)院不愿意參保的主要因素。據(jù)山西省醫(yī)調(diào)委主任韓學(xué)軍介紹，按照該省最初設(shè)計(jì)的時(shí)間表，本應(yīng)在2009年6月底前在所有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開(kāi)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，2009年年底前完成所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保工作。但這一計(jì)劃并未能如期實(shí)現(xiàn)。
山西省靜樂(lè)縣醫(yī)院院長(zhǎng)范亮后告訴記者，該院2011年的保費(fèi)是5萬(wàn)元，而當(dāng)年醫(yī)院沒(méi)有發(fā)生一起賠付案件，所以感覺(jué)保費(fèi)偏高。對(duì)此，韓學(xué)軍表示，雖然山西省的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)費(fèi)率在全國(guó)范圍內(nèi)屬于偏低，但對(duì)于老少邊窮地區(qū)的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，少則七八萬(wàn)元、多則十幾二十萬(wàn)元的保費(fèi)還是讓他們“心疼”，因此必須建立多方籌資機(jī)制。
鄧小虹提出，在操作層面上，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保費(fèi)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)?！搬t(yī)院買保險(xiǎn)，保的是由于管理不善導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)人買保險(xiǎn)，保的是由于行為不當(dāng)造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。很多醫(yī)院將保費(fèi)全部包攬下來(lái)而沒(méi)有建立分擔(dān)機(jī)制，這種做法不僅讓醫(yī)院面臨很大的經(jīng)濟(jì)壓力，也不利于控制由個(gè)人原因所導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?！?/font>
對(duì)防止糾紛擴(kuò)大確有助益
雖然探索推行的模式不盡相同，但各地實(shí)踐均表明，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的實(shí)行的確有助于防止醫(yī)療糾紛事件的擴(kuò)大。
截至目前，福建省所有縣及縣以上公立醫(yī)院和超過(guò)六成的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。2009年以來(lái)，該省沒(méi)有發(fā)生因醫(yī)患糾紛而引發(fā)的重大群體性事件和惡性事件。2011年，該省共發(fā)生醫(yī)患糾紛1901起，其中人民調(diào)解中心共立案1318起，調(diào)解成功1096起，成功率為83.6%，賠償金額達(dá)5708.5萬(wàn)元。
山西省醫(yī)調(diào)委的數(shù)據(jù)顯示，該省自2008年11月正式啟動(dòng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)至今，共成功調(diào)解近4000件醫(yī)療糾紛案件，其中50%是通過(guò)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠付的?！皳?jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院投保后，解決1起糾紛平均需要1周，而以前平均需要22天?！表n學(xué)軍介紹說(shuō)，接到省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事故鑒定委員會(huì)出具的保險(xiǎn)賠款支付通知書(shū)后，承保公司必須在規(guī)定期限內(nèi)向當(dāng)事人支付保險(xiǎn)賠款。
此外，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍也在不斷擴(kuò)大。北京市2005年出臺(tái)的《實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》已將保險(xiǎn)責(zé)任范圍定義為“執(zhí)業(yè)過(guò)失責(zé)任”，這就使保險(xiǎn)范圍不局限于醫(yī)療事故，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部醫(yī)療過(guò)失，精神損害賠償、尸體病理解剖費(fèi)、鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、訴訟費(fèi)及律師費(fèi)等，也被明確列入醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。在山西省，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)則涵蓋了醫(yī)院告知不到位、護(hù)理不到位、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等管理不善的責(zé)任，醫(yī)院誤診誤治、用藥不當(dāng)、治療不成功、搶救不及時(shí)等醫(yī)療過(guò)失的責(zé)任，并發(fā)癥、猝死等醫(yī)療意外的責(zé)任等。
醫(yī)責(zé)險(xiǎn)尚有局限
那么，現(xiàn)行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是否能夠視作化解醫(yī)患糾紛的“靈丹妙藥”？山西省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)王峻表示，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)確實(shí)對(duì)于減輕醫(yī)院的賠付壓力起到了一定作用，這也是衛(wèi)生行政部門始終鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保的原因。但要徹底解決醫(yī)患糾紛，還需要從多渠道入手進(jìn)行綜合治理，不能僅靠醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。
王峻的憂慮正是基于我國(guó)的獨(dú)特現(xiàn)實(shí)——一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，相當(dāng)數(shù)量的患者還習(xí)慣于以“鬧醫(yī)院”的方式來(lái)解決問(wèn)題。山西省石樓縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)賈小強(qiáng)說(shuō)，該院曾在兩年前交過(guò)一次保費(fèi)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)，很多患者根本不走調(diào)解途徑，最后的結(jié)果是保險(xiǎn)公司白得保費(fèi)，賠患者的錢還得醫(yī)院自己掏。
“到醫(yī)調(diào)委來(lái)調(diào)解的患者有90%以上不知道醫(yī)院參加了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，大部分患者和家屬首先想到的還是‘大鬧多給錢，小鬧少給錢’。”韓學(xué)軍說(shuō)。
此外，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的承保公司要考慮盈利，絕大多數(shù)情況下賠償限額較低，無(wú)法真正起到轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用。據(jù)福建省漳州市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘敏躍介紹，2011年，該市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共投保695萬(wàn)元，受理醫(yī)患糾紛155起，患者訴求賠償金額達(dá)3735萬(wàn)元；實(shí)際解決126起，賠付812.6萬(wàn)元?？梢?jiàn)，雖然保險(xiǎn)公司在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)這項(xiàng)業(yè)務(wù)上已是入不敷出，但仍不能完全滿足化解糾紛的需求。業(yè)內(nèi)人士提出，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)帶有較強(qiáng)的政策性，屬保本微利型保險(xiǎn)，目前投保機(jī)構(gòu)面還不夠廣，保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)營(yíng)成本較高，需配合其他險(xiǎn)種，按照“以險(xiǎn)養(yǎng)險(xiǎn)”的方式運(yùn)作，才能保證可持續(xù)發(fā)展。
而醫(yī)療事故適用法律及賠償標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也構(gòu)成了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)通行的一大阻力。鐘敏躍介紹說(shuō)，受到一些社會(huì)影響較大的高額賠償案件影響，患方提出的索賠金額也逐年攀升。但按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》法律條款計(jì)算出的賠償金額卻相差甚遠(yuǎn)，這導(dǎo)致在協(xié)商調(diào)解中極易產(chǎn)生爭(zhēng)議。
鏈接
國(guó)外醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的三種模式
■自保型（代表：美國(guó)、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)）
美國(guó)絕大部分醫(yī)院是私立醫(yī)院，大部分醫(yī)生是自由職業(yè)者，為了避免醫(yī)療事故和醫(yī)療意外可能帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)損失，美國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本上都購(gòu)買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。美國(guó)醫(yī)生年平均收入約20萬(wàn)美金，其中約1.5萬(wàn)美金用于購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，相當(dāng)于其年收入的7.5％，而外科系統(tǒng)和產(chǎn)科等風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)生每年投保費(fèi)用可達(dá)5萬(wàn)~10萬(wàn)美金，高達(dá)年收入的40%~50%。
醫(yī)患糾紛發(fā)生后，首先要經(jīng)過(guò)醫(yī)療評(píng)審與監(jiān)督委員會(huì)調(diào)解，調(diào)解不成提交法院訴訟，由陪審團(tuán)判定醫(yī)院及醫(yī)生是否存在過(guò)錯(cuò)，再由法官判決賠償費(fèi)用，判決費(fèi)用全部由保險(xiǎn)公司支付。
由于美國(guó)醫(yī)療損害賠償案件賠償額偏高，導(dǎo)致全美范圍內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)大幅度上升。一些醫(yī)生甚至因不能支付高額保費(fèi)用而改行，一部分保險(xiǎn)公司也由于高額保費(fèi)的賠付而破產(chǎn)。
為解決這一問(wèn)題，互助自保的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司應(yīng)運(yùn)而生?；ブ员９臼欠巧虡I(yè)化的法人團(tuán)體，投保人和被保險(xiǎn)人合二為一，所有投保的醫(yī)療服務(wù)者都有權(quán)力通過(guò)決策機(jī)關(guān)參與公司經(jīng)營(yíng)，公司的經(jīng)營(yíng)結(jié)果和收益歸全體成員所有。
■政府投保型（代表：英國(guó)、加拿大、我國(guó)香港地區(qū)）
采用這種模式的國(guó)家及地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)屬于福利性質(zhì)，醫(yī)院投入和支出主要靠政府投入，政府則靠稅收支持醫(yī)療事業(yè)。因此醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由政府支付，由保險(xiǎn)公司運(yùn)作。發(fā)生醫(yī)療損害后，先經(jīng)相關(guān)的委員會(huì)調(diào)解，調(diào)解不成由法院審理判決，賠償費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付。
■團(tuán)體入保型（代表：日本）
1973年，日本醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)建了“醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度”，為醫(yī)療糾紛的處理提供一種法庭外進(jìn)行的類似仲裁的調(diào)節(jié)機(jī)制。日本醫(yī)師協(xié)會(huì)作為一個(gè)團(tuán)體與保險(xiǎn)公司簽訂合同，對(duì)參保會(huì)員醫(yī)師的醫(yī)療過(guò)失負(fù)有賠償責(zé)任。47個(gè)都道府縣醫(yī)師協(xié)會(huì)還提供一種補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)，以保證醫(yī)療糾紛的賠償。 （ layke整理）
