患者：女性

年齡：34歲

就診：2024-02-20就診于江西省婦幼保健院

1、主訴：停經43天，陰道出血伴下腹脹痛1天。

2、現病史：患者平素月經規(guī)則，末次月經2024-01-08，停經43天；4天前自測尿妊娠實驗陽性，兩天前至我院檢查，測得血人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高，超聲檢查提示縱隔子宮？右宮內早孕。當日門診醫(yī)師處方口服原研地屈孕酮片10 mg bid、皮下注射那屈肝素鈣4100 IU qd及口服中藥。昨日無明顯誘因出現陰道出血，色鮮紅，量少，伴下腹脹痛，遂再次至我院就診。

3、既往史：既往體健。

4、月經史：初潮14歲，5/28天，量中，色紅，輕度痛經，末次月經2024-01-08。

5、婚育史：28歲結婚，G3P1A1，2021年1月順產一子，2023年孕8周時胎停育行藥物流產一次。

6、個人史：阿奇霉素過敏史。

7、家族史：父母健康，兄弟姐妹健康狀況良好，否認家族成員遺傳病史、傳染病史。

8、體格檢查：血壓119/65 mmHg，呼吸20次/分，脈搏84次/分，體溫36.8℃。

9、專科檢查：外陰正常，陰道通暢，見少量暗紅色分泌物；宮頸光滑，陰道及宮頸未見異常。

10、輔助檢查

性激素檢查（2024-02-18）：血HCG 15444.5 mIU/ml，孕酮26.12 ng/ml，雌二醇463.9 pg/ml。

婦科超聲檢查（2024-02-18）：子宮前位，宮底橫切面見兩個高回聲致密光點區(qū)（子宮內膜）相距9 mm，左側子宮內膜厚10 mm；右側宮腔內見孕囊，大小17 mm*11 mm*11 mm，見卵黃囊，未見明顯胚芽；右卵巢大小35 mm*20 mm*14 mm，左卵巢大小34 mm*28 mm*15 mm；左子宮動脈阻力RI=1.0，右子宮動脈阻力RI=0.93。超聲檢查提示縱隔子宮？右宮內早孕。

1、初步診斷：先兆流產、妊娠合并子宮縱隔、胎停育病史   

2、診斷依據：

a病史：有停經史，陰道流血、腹痛，胎停育病史。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內妊娠、子宮縱隔。

1、藥物治療：

原研地屈孕酮片首劑口服40 mg，之后口服10 mg q8h；口服葉酸片0.4 mg qd，口服維生素D滴劑800 U bid，皮下注射那屈肝素鈣4100 IU qd。

2、生活醫(yī)囑：注意防護流感，少出門，戴口罩，勤洗手；注意休息，加強營養(yǎng)，調暢情志，避免性生活，定期復查；如有不適或異常，請及時就診。 

次日隨訪（2024-02-21）：

血常規(guī)檢查：白細胞計數7.88*109/L（↑），中性粒細胞占比63.70%，血紅蛋白131 g/L。

性激素檢查：血HCG 26414.0 mIU/ml，孕酮29.0 ng/ml，雌二醇574 pg/ml。

凝血指標：活化部分凝血活酶時間（APTT）39.00 s（↑），抗凝血酶III 75%（↓）。

其他檢查：腫瘤壞死因子11.1 pg/ml（↑），維生素D3：24.432 ng/ml（↑）；血栓彈力圖、生殖道分泌物等未見異常。

治療予止血合劑及間苯三酚靜脈輸液，口服原研地屈孕酮片10 mg q8h，口服葉酸片0.4 mg qd，口服維生素D滴劑800 U bid，皮下注射那屈肝素鈣4100 IU qd，口服環(huán)孢素軟膠囊50 mg q8h，肌肉注射HCG 5000 U qd。患者2024-02-24血止予以出院。

孕7周隨訪（2024-02-26），患者情緒緊張、焦慮，強烈要求住院治療。

孕8周1天隨訪（2024-03-05）：

性激素檢查：HCG 83512.0 mIU/ml，孕酮24.6 ng/ml，雌二醇1061.0 pg/ml。

超聲檢查：子宮前位，宮腔內見孕囊，大小30 mm*33 mm*18 mm，見卵黃囊，胚芽直徑13 mm，見心管搏動；宮腔內積血呈液性暗區(qū)14 mm*5 mm，雙附件未見明顯異常；左子宮動脈阻力RI=0.88，右子宮動脈阻力RI=0.89。超聲檢查提示宮內早孕、宮腔積液。

繼續(xù)予口服原研地屈孕酮片10 mg q8h，口服葉酸片0.4 mg qd，口服維生素D滴劑800 U bid，皮下注射那屈肝素鈣4100 IU qd，口服環(huán)孢素軟膠囊50 mg q8h，肌肉注射HCG 5000 U qd。

孕10周1天隨訪（2024-03-19）：

性激素檢查：HCG 85448.0 mIU/ml，孕酮24.8 ng/ml，雌二醇2068.0 pg/ml。

超聲檢查：子宮前位，宮底橫切面見兩個高回聲致密光點區(qū)（子宮內膜）相距10 mm，右側宮腔見孕囊，大小40 mm*25 mm，胚芽直徑29 mm，見心管搏動；左宮腔內積血呈液性暗區(qū)37 mm*21 mm；左子宮動脈阻力RI=1.0，右子宮動脈阻力RI=0.75。超聲檢查提示縱隔子宮、右宮內早孕、宮腔積液。

治療上予停環(huán)孢素，其他治療繼續(xù)。

孕11周1天隨訪（2024-03-26）：

實驗室檢查：白細胞計數11.01*109/L（↑），中性粒細胞占比80.70%（↑），血紅蛋白132 g/L。

超聲檢查：子宮前位，宮底橫切面見兩個高回聲致密光點區(qū)（子宮內膜）相距10 mm，右側宮腔見胎體，頭臀徑43 mm，見胎心搏動；宮腔偏左內積血呈液性暗區(qū)51 mm*10 mm，雙附件未見明顯異常；左子宮動脈阻力RI=1.0，右子宮動脈阻力RI=0.83。超聲檢查提示縱隔子宮、右宮內早孕、宮腔積液。

治療同前。

孕12周2天隨訪（2024-04-03）：

超聲檢查：子宮前位，宮內見胎體，頭臀徑57 mm，見胎心搏動，頸后透明層厚1.0 mm，羊水最大深度34 mm；宮腔偏左內積血呈液性暗區(qū)40 mm*23 mm，雙附件未見明顯異常；左子宮動脈阻力RI=0.88，右子宮動脈阻力RI=0.86。超聲檢查提示宮腔積液。

無創(chuàng)檢查結果未見異常。治療上予停HCG、那屈肝素鈣，其他治療同前。

孕15周隨訪（2024-04-22）：

超聲檢查：宮內胎兒雙頂徑29 mm，股骨長15 mm，肱骨長14 mm，見胎心搏動；胎盤厚20 mm，胎盤位于后壁，胎盤下緣距宮頸內口約27 mm；羊水最大深度37 mm；宮頸管長33 mm，宮頸口未開。

繼續(xù)口服原研地屈孕酮片10 mg q8h，至2024-06-11停藥。

孕39周5天隨訪（2024-10-12）：

超聲檢查：腹圍337 mm，宮內胎兒雙頂徑93 mm，頭圍333 mm，股骨長70 mm，肱骨長61 mm，見胎心搏動；胎盤位于后壁，厚約38 mm，胎盤成熟度II級；羊水最大深度43 mm，羊水指數左上限23 mm，左下限25 mm，右上限22 mm，右下限41 mm；胎兒頸部胎盤下緣距宮頸內口約20 mm；宮頸管長約39 mm，宮頸口未開，宮頸內口上方見液性暗區(qū)，范圍約104 mm*21 mm。超聲檢查提示晚期妊娠、宮腔積液。

2024-10-12順產一子，體重3160 g。

1、該病例先兆流產的可能原因及機制分析

該患者為34歲女性，既往有自然流產病史，此次妊娠后出現先兆流產癥狀。結合患者的病史、輔助檢查及治療過程，其先兆流產的可能原因及機制分析如下。

（1）子宮縱隔

患者超聲檢查提示其可能存在子宮縱隔。這是一種先天性子宮畸形，可能導致宮腔形態(tài)異常，影響胚胎著床和發(fā)育，增加流產風險。子宮縱隔還可能導致宮腔血流分布不均，影響胚胎的血供，進而引發(fā)先兆流產。

（2）黃體功能不足

患者孕早期測得的血孕酮水平為26.12 ng/ml，雖然處于正常范圍，但在先兆流產的情況下，黃體功能可能不足以維持妊娠。黃體功能不足會導致孕激素分泌不足，影響子宮內膜的穩(wěn)定性，進而引發(fā)流產。

（3）免疫因素

患者有流產史，此次檢查結果顯示腫瘤壞死因子水平偏高，提示可能存在免疫因素導致的妊娠失敗。免疫系統對胚胎的排斥反應可能導致先兆流產。因患者可能存在免疫調節(jié)異常，故治療中使用環(huán)孢素軟膠囊。

（4）血栓前狀態(tài)

患者凝血功能檢查顯示APTT延長，抗凝血酶III降低，超聲檢查提示子宮動脈阻力偏高，提示她可能存在血栓前狀態(tài)。血栓前狀態(tài)可能導致胎盤微血栓形成，影響胚胎血供，從而增加流產風險。

（5）宮腔積液

患者多次超聲檢查提示宮腔積液，積液可能對胚胎產生機械性壓迫，影響胚胎發(fā)育，同時積液中的炎性因子可能對胚胎產生毒性作用，也可能增加流產風險。

 2、該例先兆流產患者的治療原則

該例患者的治療原則主要包括以下幾個方面。

（1）孕激素支持治療

孕激素是維持妊娠的關鍵激素，能夠促進子宮內膜的蛻膜化，維持胚胎的著床和發(fā)育。該患者使用地屈孕酮進行孕激素支持治療，有效緩解了先兆流產癥狀。

（2）抗凝治療

對于存在血栓前狀態(tài)的患者，抗凝治療是必要的。該患者使用那屈肝素鈣注射液進行抗凝治療，預防胎盤微血栓形成，改善了胚胎血供。

（3）免疫調節(jié)治療

對于存在免疫因素的患者，免疫調節(jié)治療有助于減輕母體對胚胎的排斥反應。該患者使用環(huán)孢素軟膠囊進行免疫調節(jié)治療，可能有助于維持妊娠。

（4）宮腔積液的處理

宮腔積液可能對胚胎產生不利影響，治療上應積極處理積液。該患者通過止血合劑及間苯三酚靜脈輸液及地屈孕酮片口服，減少了宮腔積液，改善了妊娠結局。

需要強調的一點是地屈孕酮在該患者中的使用。地屈孕酮是一種口服的合成孕激素，具有與天然孕酮相似的生物活性，但其口服的生物利用度更高，且副作用較少。在先兆流產的治療中，地屈孕酮通過多種機制發(fā)揮作用，尤其是在維持妊娠和改善宮腔積液方面具有重要作用。地屈孕酮在先兆流產的治療中通過多種機制發(fā)揮作用，包括維持子宮內膜的穩(wěn)定性、抑制子宮收縮、調節(jié)免疫反應、減輕炎癥反應、改善宮腔積液、維持黃體功能和調節(jié)激素平衡等。這些機制共同作用，幫助患者維持妊娠，降低流產風險，并改善宮腔積液的情況。

在該病例中，患者通過口服地屈孕酮片，成功緩解了先兆流產癥狀，宮腔積液逐漸減少，最終順利妊娠至足月分娩，充分體現了地屈孕酮在治療先兆流產和改善宮腔積液方面的有效性。

（5）定期監(jiān)測與隨訪

先兆流產患者需要密切監(jiān)測血HCG、孕酮、雌激素水平及超聲檢查，及時調整治療方案。該患者通過多次隨訪，及時調整用藥，確保了妊娠的順利進行。

3、該病例的診療過程對臨床工作的啟示

（1）個體化治療

先兆流產的病因復雜，治療應根據患者的具體情況制定個體化方案。該患者根據其子宮縱隔、血栓前狀態(tài)及免疫因素，采用了孕激素支持、抗凝及免疫調節(jié)等綜合治療，取得了良好的效果。

（2）心理支持

先兆流產患者往往伴有焦慮、緊張等情緒，臨床工作中應注重患者的心理疏導，增強患者的信心，積極配合治療。

（3）定期隨訪與監(jiān)測

先兆流產患者需要定期隨訪，密切監(jiān)測妊娠進展，及時調整治療方案。該患者通過多次隨訪，及時發(fā)現問題并調整治療，確保了妊娠的順利進行。

總之，該病例提示我們，在先兆流產的治療中，應綜合考慮患者的病史、輔助檢查結果及個體差異，制定個體化治療方案，并通過心理支持及定期隨訪，確?；颊攉@得最佳的治療效果。

病例提供醫(yī)生

萬云慧 副主任中醫(yī)師