腸道子宮內(nèi)膜異位癥（bowel endometriosis，BE）是子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）的最嚴(yán)重形式之一。對于之前未行手術(shù)治療的BE不孕癥患者，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）對這些患者的效果如何，尚缺乏數(shù)據(jù)。近日，F(xiàn)ertility and Sterility 雜志發(fā)表的一項臨床研究結(jié)果表明，經(jīng)過4個ART助孕周期后，BE患者的累積新生兒活產(chǎn)率達(dá)64.4%，取得了較為滿意的效果。

最新研究：BE不孕癥患者經(jīng)ART助孕后獲得較滿意效果

發(fā)表在Fertility and Sterility 雜志的這項前瞻性隊列研究，探討了合并BE的不孕癥患者的一線治療方式。該研究納入101例未進(jìn)行過手術(shù)治療的BE不孕癥患者，診斷主要依據(jù)陰道超聲及磁共振成像。101例BE患者共接受了176個ART助孕周期，經(jīng)過4個ART助孕周期后，患者的累積新生兒活產(chǎn)率（CLBR）達(dá)64.4%。

研究者由此得出結(jié)論，在未進(jìn)行過手術(shù)治療的BE患者中，ART可作為手術(shù)前的一線助孕治療方式。且針對BE患者，手術(shù)前應(yīng)充分權(quán)衡利弊，以充分保存患者的生育力。

BE不孕癥患者，治療方式選擇存爭議

EMs是一種良性的慢性婦科疾病，是指子宮內(nèi)膜組織異位至子宮腔外，其患病率在育齡期女性中占6%~10%。BE是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜侵入或生長于腸壁的漿膜層或肌層，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀包括腹瀉、便秘、里急后重感或肛門墜脹感等，同時還可能存在EMs的臨床表現(xiàn)，如痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等。BE也是EMs的最嚴(yán)重形式之一，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，BE的發(fā)病率約占所有EMs的12%。

BE對生育力的影響仍然存在爭議，其涉及的病理生理機(jī)制可能是多因素的，包括炎癥因子影響精子和卵母細(xì)胞的結(jié)合、阻礙輸卵管功能、卵巢功能降低、影響子宮內(nèi)膜容受性，以及性交困難引起的性交頻率較低等，以上這些因素都有可能對生育力產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

目前，BE患者的不孕癥治療，主要包括ART與手術(shù)治療兩種方式。一方面，雖然ART可能在卵巢刺激期間發(fā)生卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥，但是ART助孕可提高妊娠率。另一方面，手術(shù)治療在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和術(shù)后盆腔粘連，但是完全切除病灶可以改善患者的疼痛癥狀，提高自然妊娠率。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)，EMs既往手術(shù)史對ART的結(jié)局有不利影響。因此，非常有必要進(jìn)一步探討兩種治療方式的臨床結(jié)局。

BE不孕癥患者，ART助孕可作為一線治療方式

由于目前缺乏在同質(zhì)人群中比較ART助孕或手術(shù)治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，故尚無關(guān)于EMs不孕癥患者最佳治療選擇的共識及指南。這項最新研究探討了BE患者未行手術(shù)治療前首先進(jìn)行ART助孕，可以獲得良好的妊娠結(jié)局，CLBR高達(dá)64.4%。

除此研究之外，迄今為止只有兩項研究報告了EMs患者ART周期的CLBR，范圍從22%到32%不等。然而，其納入的研究人群分別有75%和58%的患者曾接受過EMs手術(shù)，這可能是ART結(jié)局較差的原因之一。因?yàn)橛醒芯刻崾?，ART之前的EMs手術(shù)會對生育力產(chǎn)生不利影響。因此，該研究是迄今為止唯一一項專門評估未行手術(shù)治療的BE患者ART妊娠結(jié)局的試驗(yàn)。

目前已經(jīng)發(fā)表了許多關(guān)于手術(shù)可作為提高生育能力治療方法的研究。最近的兩項系統(tǒng)綜述報告了手術(shù)后妊娠率在8%~61%之間，這也強(qiáng)調(diào)了文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)的異質(zhì)性。然而，由于這種觀察性研究中的偏倚風(fēng)險很高，可能高估了手術(shù)治療的益處。

此外，在評估腸道手術(shù)時，我們必須仔細(xì)權(quán)衡預(yù)期的療效與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，因?yàn)?%~10%的患者將有可能發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如腸梗阻或腸穿孔等。相比之下，在ART周期中沒有發(fā)生與EMs相關(guān)的并發(fā)癥。

另一個令人擔(dān)憂的問題是關(guān)于產(chǎn)科不良結(jié)局的風(fēng)險，例如早產(chǎn)、前置胎盤和妊娠期高血壓疾病等，其發(fā)病率在深層EMs患者中有所增加，這些也可能與EMs的既往手術(shù)史有關(guān)。

總體而言，ART助孕的BE患者CLBR較高，并發(fā)癥風(fēng)險較低，可作為助孕治療的一線方式。針對合并不孕癥的BE患者，臨床醫(yī)生應(yīng)系統(tǒng)評估，權(quán)衡利益，充分保留患者的生育能力。然而，由于研究數(shù)據(jù)量有限，迫切需要進(jìn)一步開展前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較在同質(zhì)人群中進(jìn)行ART助孕或手術(shù)治療的風(fēng)險和臨床結(jié)局，以便在兩種治療方案之間做出最佳選擇。

參考文獻(xiàn)

Maignien C, Santulli P, Marcellin L, et al. Infertility in women with bowel endometriosis: first-line assisted reproductive technology results in satisfactory cumulative live-birth rates. Fertil Steril. 2020 Nov 30: S0015-0282(20) 32233-0. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.09.032. 

專家簡介

管一春，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任，哈佛大學(xué)訪問學(xué)者。兼任中國婦幼保健協(xié)會生育保健分會委員、中國婦幼保健協(xié)會生育力保存專委會委員、中國婦幼保健協(xié)會ART監(jiān)測與評估專委會副秘書長、中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會腫瘤生殖學(xué)組委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生育健康分會不孕不育防治學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會生育力保存學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會河南省生殖醫(yī)學(xué)分會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會河南省遺傳學(xué)分會常委、中國婦幼保健協(xié)會河南省生育保健分會副主任委員、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會常委、河南省倫理學(xué)會委員。

美國哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖實(shí)驗(yàn)室訪問學(xué)者，負(fù)責(zé)鄭州大學(xué)全英課程授課，目前主持國家生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金、中華醫(yī)學(xué)會臨床科研基金、醫(yī)促會臨床基金及省廳級課題六項，獲省科技進(jìn)步二等獎兩項和三等獎一項，發(fā)表中華及SCI收錄論文二十余篇。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線向?qū)＜壹s稿，專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請注明出處。